主任医师

同济大学附属东方医院肿瘤医学部副主任兼一期临床试验中心主任

中国临床肿瘤学会副秘书长

中国临床肿瘤学会头颈肿瘤专业委员会主委

中国临床肿瘤学会甲状腺癌专业委员会副主委

中国医师协会头颈肿瘤专业委员会副主委

中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会副主委

中国临床肿瘤学会淋巴瘤联盟常委

中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会青委会副主委

中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员

中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主委

上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主委

郭晔教授

由于早诊早治率较低，一直以来，头颈肿瘤的治疗都具有一定难度。外科手术、放射治疗、内科治疗构成了临床上头颈肿瘤的主要治疗方法。回顾近年来头颈肿瘤的相关进展，首先是外科手术水平的进步，特别是机器人手术在头颈肿瘤的应用，可能更加有利于患者器官的功能保留；其次，放射治疗在头颈肿瘤也有一定进步；但最重要的进步还是在于药物开发。郭晔教授指出，虽然相较于如肺癌、乳腺癌等瘤种，头颈肿瘤的药物开发相对较为缓慢。但从十年前EGFR单抗问世，改善了部分头颈肿瘤患者预后，再到过去三至五年间，免疫治疗正式进入复发/转移头颈肿瘤治疗领域，头颈肿瘤的整个治疗模式及格局有了非常重要改变。

既往，经过手术治疗、放疗等手段，头颈肿瘤患者营养状况、生活质量往往较差，对后续的化疗耐受性也非常不好。而KEYNOTE-048研究的开展为头颈肿瘤治疗带来了跨时代的改变。首先，该研究应用帕博利珠单抗单药或者帕博利珠单抗联合化疗两种方案，来对比目前标准的化疗联合靶向治疗方案。结果显示，在ITT人群中，帕博利珠单抗联合化疗的疗效优于化疗联合西妥昔单抗，中位OS分别为13.0个月和10.7个月， 降低死亡风险29%（HR=0.71，95% CI 0.59~0.85）；4年生存率分别为16.7%和5.9%。而在单药治疗方面，对于PD-L1阳性（CPS≥20）的患者，帕博利珠单抗单药的疗效也优于化疗联合靶向，中位OS分别为14.9个月和10.8个月，降低死亡风险39%（HR=0.61，95% CI 0.46~0.81）；4年生存率分别为21.6%和8.0%。

郭晔教授表示，除生存期获益，研究中无论单药还是联合的治疗方案，还极大地降低了治疗毒副作用，改善患者生活质量，这同样是该研究获得的具有临床意义的重大突破。

值得注意的是，免疫治疗是相对复杂的治疗方式，可能涉及免疫细胞、免疫微环境和宿主本身等各种情况，对其获益人群或详细的作用机制仍存在诸多疑问。在精准治疗理念指导下，当前，免疫治疗需参考生物标志物——PD-L1表达情况。但PD-L1表达可能也只是与免疫治疗相关的生物标志物之一。当前，很多专家在不同瘤种中应用免疫治疗都能碰到效果“神奇”的案例，但如何将这些“神奇”的案例扩大到更多人群，仍需更多研究。当前也有很多临床试验，如在帕博利珠单抗基础上加用其他药物，以期进一步扩大获益人群，这是非常值得探索的。

郭晔教授表示，肿瘤治疗不同于其他内科药物治疗，特别是生存期相对有限的晚期恶性肿瘤患者，规范化治疗和管理的推行非常重要，这就是临床指南的意义和价值。基于近年来肿瘤诊疗日新月异的变化，指导临床规范化治疗的指南随之不断更新也很关键。

2021年4月23~24日，CSCO指南会顺利召开，多部指南根据循证医学证据和我国实际情况进行了更新。作为头颈肿瘤指南编写组组长，郭晔教授介绍道，此版更新的头颈肿瘤诊疗指南没有增加新的药物，但针对免疫治疗的推荐进行了重要更新。首先，对于复发/转移头颈鳞癌，帕博利珠单抗从既往II级推荐升至I级。需明确的是，无论是CSCO指南还是国内外指南，对I级推荐或I类推荐具有严格要求，必须经过Ⅲ期RCT验证，即拥有I类循证医学证据。其次，该治疗方式要获得相关监管部门适应证的批准。帕博利珠单抗已经于2020年底被我国NMPA批准上市用于复发/转移头颈肿瘤的治疗，本次指南更新也基于此进行了相应更新。

采访中郭晔教授还表示，事实上，在头颈肿瘤乃至所有瘤种的治疗中，免疫治疗被推荐用于一线的情况仍较少。因此，此番将帕博利珠单抗推荐为头颈肿瘤的一线治疗一举奠定了头颈肿瘤，特别是复发/转移头颈肿瘤已经进入到免疫治疗时代，即临床诊疗中头颈肿瘤患者出现复发/转移后，均需考虑是否应用免疫治疗。

郭晔教授还强调，指南对于免疫治疗的更新，非常有利于指导日后临床上免疫治疗的规范化应用。当前，免疫治疗相关药物层出不穷，但不同药物本质上仍存在一定差异。而根据指南来进行临床选择，让临床医生有据可依，也能够避免不必要的问题。

指南对于临床实践的重要性不言而喻，其推荐内容的临床可操作性也非常重要。肿瘤的发生发展较复杂，往往需综合考虑经济状态、患者治疗期望等不同情况进行临床决策。而上述内容，也都是指南制订过程中需考虑的因素。

大部分情况下，临床医生需参考相关指南推荐进行临床决策。而临床医生在遵循指南、读懂试验数据的同时，更要理解透彻不同治疗手段，以便更好与患者进行沟通。因此，CSCO指南会弱化专业性的数据，简明扼要推荐治疗方案，聚焦于帮助临床医生理解不同治疗方式如何应用，而非过多纠结于试验数据。

在2018年第一版发布的CSCO头颈肿瘤指南打下坚实基础后，郭晔教授认为，编委会的专家们有信心能够坚持，每年集全国多学科专家的力量进行指南更新，为我国头颈肿瘤的规范化治疗贡献力量。