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慢性失眠障碍的药物治疗丨2019年美国退伍军人事务部和美国国防部临床实践指南摘要
慢性失眠症的治疗和管理丨2019年美国退伍军人事务部和美国国防部临床实践指南摘要
重要图表丨2019年美国退伍军人事务部和美国国防部慢性失眠障碍和阻塞性睡眠呼吸暂停的管理临床实践指南摘要
非处方补充及综合健康治疗
几种非处方草药被发现对治疗慢性失眠障碍无效。回顾性研究表明，与安慰剂相比，使用卡瓦根对治疗慢性失眠症没有帮助，而且已知卡瓦根存在急性致命肝毒性的风险。该工作组指出，美国食品和药物管理局已经警告医疗服务人员和公众注意与卡瓦根相关的急性肝损伤和死亡的风险。考虑到这些严重的潜在危害，工作组决定对卡瓦根提出“强烈反对”的建议。
使用缬草和洋甘菊治疗失眠也没有得到证据支持。一项包括14项试验的系统综述评估了3种草药(缬草、卡瓦和洋甘菊)治疗失眠障碍的有效性和安全性，发现在服用缬草或洋甘菊后患者的日间功能、失眠严重程度和睡眠效率方面等主要结局没有差异，也没有发现入睡潜伏期、总睡眠时间、入睡后醒来以及睡眠质量等重要结局之间的差异。具体来说，没有发现缬草或洋甘菊与安慰剂在日间功能或失眠严重程度上都差异。
该工作组也没有发现支持使用褪黑素治疗慢性失眠障碍的证据。主要证据基础是一项包括19个关于原发性失眠患者(精神疾病诊断和统计手册，第四版标准)研究的荟萃分析，纳入的研究中褪黑激素的治疗时间和剂量变化很大。主要结果是睡眠潜伏期缩短，总睡眠时间增加，睡眠质量总体改善。没有评估日间功能和失眠严重指数评分的关键结果，也没有讨论不良事件。证据显示，睡眠潜伏期减少了大约7分钟，总睡眠时间增加了8分钟，睡眠质量有了轻微改善；然而，这些发现的临床意义尚不明确。一项荟萃回归分析表明，治疗时间更长、剂量更大的试验对睡眠潜伏期和总睡眠时间的影响更大，但不能改善睡眠质量。
结论
利用系统的循证方法，工作组确定了41项与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和慢性失眠障碍的诊断和治疗有关的建议，其目的是通过退伍军人管理局和国防部医疗保健系统来改善接受护理患者的结局。
指南中的图表提供了可帮助临床医生评估和管理慢性失眠障碍和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的临床实践算法。证据支持对睡眠症状的评估和对这两种疾病的及时诊断。
此外，工作组还推荐了针对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的具体治疗方法，特别是PAP疗法，并为那些没有从这种方法中获得足够帮助的患者提供了其他选择。工作组推荐使用CBT-I治疗慢性失眠障碍，该疗法得到了大量证据的支持，并确定了其他几种治疗方案，新出现的证据支持这些疗法的使用。
值得注意的是，工作组还建议不要采用一些效果较差或存在安全问题的治疗方法(否则无法得到其他更有效的治疗方法的资源，或是会影响患者对后续治疗的信心)。
对所有睡眠障碍患者，特别是那些诊断不明确或治疗具有难度的患者，应该考虑咨询睡眠医学专家。未来的研究需要结合阻塞性睡眠呼吸暂停和失眠的治疗方法，且需要对不同疗法的相对有效性进行比较。
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