小肠静脉曲张（SBVs）虽然罕见，但可能导致危及生命的小肠出血，患者常需要接受紧急医疗干预。经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）是肝硬化门静脉高压伴发SBVs患者的一线治疗方式，但是在门静脉血栓形成、特别是伴有活动性出血的情况下，放置TIPS支架具有极大挑战。受手术治疗适应证的限制，当介入治疗不能实现时，临床对于SBVs患者的治疗手段有限。近年来，双气囊小肠镜（DBE）的出现使临床对于小肠疾病的诊断和治疗有了革命性的改变，DBE在小肠血管疾病、小肠狭窄以及其他疾病中的作用得到了肯定，但是关于其对SBVs的疗效，目前研究报道较少。

研究简介

近日，欧洲一项回顾性研究结果表明，对于一线治疗方式（TIPS）无效的SBVs患者，通过DBE 辅助下注射氰基丙烯酸酯黏合剂或可成为一种安全有效的治疗方式。文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc 2019，90（2）：302-306]杂志8月刊。

该项研究纳入自2015年12 月至2016 年10 月期间在英国皇家自由医院及德国奥芬巴赫萨纳医院就诊的SBVs 患者6 例（表），其中女性4例，男性2例，中位年龄68.5岁。所有患者均通过肠系膜CT血管造影（CTA）诊断SBVs，其中5例患者行胶囊内镜检查同样诊断SBVs。6例患者均有至少一次腹盆腔手术史。患者在治疗前进行空腹禁食或行肠道准备，并在丙泊酚麻醉监护或全身麻醉辅助下，使用DBE（型号为EN-450T5 和EN-580）通过粗针穿刺注射氰基丙烯酸酯黏合剂（使用碘油1 1稀释）进行治疗。患者随访至少12个月，其中1例患者随访24个月。

表 患者临床资料

注：HCT，红细胞压积；BUN，血尿素氮；ASA，美国麻醉医师协会；PVT，门静脉血栓形成

研究结果显示，6例患者共进行了10 次DBE 检查，所有操作均在入院后48 小时内实施完成，共发现13处SBVs，并进行氰基丙烯酸酯黏合剂注射治疗（图）。所有患者均通过经口进镜方式完成小肠镜，其中2例患者通过双侧进镜的方法实现。研究中未发现手术相关直接不良反应，患者术后也未发生出血或栓塞等事件。1 例患者在术后3天发生先天性脐尿管囊肿感染，在经静脉抗感染治疗后好转；2例患者术后第1 和第7 个月再次出现小肠出血（非同一病灶），再次接受了DBE下粘合剂注射治疗；1例患者术后2个月死于胆管癌（病程中未再出现消化道出血），其他患者随访12个月未出现消化道出血症状。

（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 朱敏 整理）

图 双气囊小肠镜下观察到的小肠静脉曲张

专家点评

小肠镜的新应用，静脉曲张出血患者的新选择

首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

异位静脉曲张占所有静脉曲张出血的1%~5%，且病变部位通常位于小肠（34%）。除肝硬化门脉高压所致静脉曲张外，腹腔内恶性肿瘤以及腹腔手术史都是SBVs的常见原因。在本研究中，6例SBVs患者的病因包括门脉栓塞、手术吻合以及神经内分泌肿瘤相关肠系膜瘢痕等。

由于止血困难，小肠出血一旦发生经常导致灾难性后果。目前，国内外指南均对食管和胃静脉曲张有明确的管理规范。但由于SBVs出血发病率较低，针对该病开展的随机对照试验较少。迄今为止，临床仍缺乏SBVs出血的最佳治疗策略，现行的治疗策略选择多依据病例报告和专家意见。近年来，上消化道静脉曲张主要选择内镜下圈套或注射氰基丙烯酸酯粘合剂治疗，但是内镜下治疗SBVs出血尚缺乏证据。DBE可以完成全肠内镜检查，被认为是一种安全、耐受性好、有效的诊治小肠疾病的方法。在目前的临床实践中，DBE已经确立了其在不明原因消化道出血、小肠息肉、炎症性肠病中的诊断和治疗价值。

2006 年，GastrointestEndosc杂志首次报道了一例经DBE注射氰基丙烯酸酯成功治疗SBVs的案例，该病例是在阿姆斯特丹维大医学中心完成，随后陆续有少量的个案报道。但由于缺乏足够的循证医学依据，暂不能客观评价DBE在治疗SBVs中的作用。

本研究是第一项多中心的病例系列报道并直接评价了该种治疗方法的结局、效果、安全性等。该研究中，所有出现胃肠道出血的患者均经肠系膜CTA诊断为SBVs出血，这些病灶难以通过常规胃镜、推入式肠镜或回肠镜接近，也不宜行介入或手术治疗。所有患者在DBE检查中发现病灶并行氰基丙烯酸酯注射治疗成功止血，且未出现严重并发症。由此可见，对于不能行介入或手术治疗的SBVs出血患者，DBE下注射氰基丙烯酸酯治疗是一种安全有效的选择。

（本文刊发于中国医学论坛报2019年8月22日D4版，如需转载，请联系授权）