乳腺癌（BC）居女性恶性肿瘤发病率首位，其中HER2阳性乳腺癌约占20%-30%。近年来，从单克隆抗体到酪氨酸激酶抑制剂（TKI），再到抗体偶联药物（ADC），靶向HER2的治疗药物越来越多。而在丰富的选择下，如何优化HER2阳性患者的个体化治疗，多学科诊疗（MDT）发挥着重要的作用。为进一步深化MDT理念，推动我国乳腺癌诊疗水平提升。2022年12月21日，国创荣光·探索与发现·HER2 BC疑难病例MDT院际交流会于线上如期召开。山东省肿瘤医院王永胜教授和中国医科大学附属第一医院滕月娥教授担任大会主席，并领衔MDT团队通过疑难病例分享，对HER2阳性乳腺癌的诊疗进行深入探讨，共同协助MDT水平提升。

该篇章由西安国际医学中心薛妍教授作为主持，河北大学附属医院杨华教授担任讲者。杨华教授以“抗HER2靶向治疗耐药新选择”为主题，从抗HER2治疗现状、耐药机制及策略、靶向治疗耐药新选择和ADC耐药探索与思考四个方面展开了精彩阐述。

在乳腺癌的分子亚型中，HER2阳性约占20%-30%，曲妥珠单抗的问世彻底改变了这一亚型的治疗模式和预后。曲妥珠单抗的耐药机制包括旁路激活、位阻效应及胞内下游PI3K/Akt/mTOR信号通路异常。在曲妥珠单抗耐药后，通过与帕妥珠单抗联合，或替换使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI），再到抗体偶联药物（ADC）是目前抗HER2耐药的主要策略。对于HER2阳性晚期乳腺癌，患者1~3线治疗方案推荐依次使用单克隆抗体→TKI→ADC，以使患者获得最大的生存获益。国创抗HER2 ADC的载药（海兔毒素/MMAE）可直接强效杀伤HER2表达肿瘤细胞，同时针对异质性肿瘤细胞具有跨膜旁杀效应，具有快速，精准，强效，安全的临床优势，是HER2阳性及低表达乳腺癌患者的优选治疗药物之一。ADC耐药后的药物选择则需要更多临床探索，包括“ADC序贯ADC”治疗、ADC联合用药、新型ADC的设计开发等均是未来解决思路。

其后，薛妍教授携手多位乳腺癌治疗领域专家，就热点问题展开讨论。鞍山市肿瘤医院满莉教授提出，利用基因评估工具或NGS评估HER2依赖性，根据患者全身情况和体能状态，使用ADC或小分子TKI药物是临床医生需要考量的问题，济宁医学院附属医院夏重升教授指出，对曲妥珠单抗原发耐药或内脏危象的患者，ADC可能更具疗效优势。薛妍教授总结对曲妥珠单抗耐药后的HER2阳性乳腺癌应遵循个体化原则选择治疗方案，并期待国创抗HER2 ADC在HER2低表达、HER2阳性合并肝转移乳腺癌临床研究中发布更多疗效数据。

山东省肿瘤医院宋丽华教授分享了一例由MDT参与诊疗的HER2阳性乳腺癌病例。患者为47岁女性，因“左乳肿物”入院，行左侧乳腺癌改良根治术，免疫组化示ER（2+，50%），PR（2+，50%），HER2（3+），Ki-67（+，55%），术后诊断（左乳）浸润性导管癌Ⅱ级（pT2N0M0，IIA期）。术后行6周期TAC方案化疗+他莫昔芬辅助内分泌治疗，35个月后发现胸壁、胸骨转移及肝转移。其后经历了胸骨转移灶及周围胸壁行局部放疗、多次化疗及靶向HER2的曲妥珠单抗、吡咯替尼治疗，但肝转移病灶多次进展。在肝转移穿刺病理确证转移病灶为HER2阳性后，于2022年1月开始给予国创抗HER2 ADC治疗，4周期后疗效评估达部分缓解（PR），体能状态也较前明显改善，疗效显著，患者整体安全耐受性好。遗憾的是，由于疫情和经济原因患者决定停止用药及后续治疗。

滕月娥教授带领中国医科大学附属第一医院MDT团队对该病例进行探讨，评价该例复发转移的HER2阳性乳腺癌患者的诊疗过程符合标准规范，并对曲妥珠单抗和TKI耐药后使用国创抗HER2 ADC成功改善患者脏器功能指标及体能状态的用药选择表示肯定。MDT团队中，乳腺外科于鑫淼教授指出该例患者是当前新辅助治疗的目标人群，术后便可考虑强化辅助治疗。病理科王妍教授提出精准评估HER2表达对临床用药具有重要的指导作用。影像科崔丽贺教授指出乳腺癌合并早期肝转移的患者临床优选敏感性更高的增强MRI作为评估手段。放疗科白露教授提出针对该例多发转移的乳腺癌患者首选全身治疗，化疗联合靶向治疗控制病情后，根据患者治疗意愿及全身情况可考虑局部根治性放疗，但可能对总生存期获益有限。超声科张义侠教授介绍到，超声介入技术可明确晚期乳腺癌患者转移灶的病理诊断，对寡转移灶可通过射频消融术达到减瘤效果。肿瘤内科石晶教授指出在今年的SABCS中报道的Talent研究抗HER2 ADC与内分泌药物联合用药没有获得明显生存获益，表示对曲妥珠单抗耐药的HER2阳性晚期乳腺癌患者可考虑尽早应用抗HER2 ADC。

中国医科大学第一医院李傲迪教授则分享了一例复发进展的老年三阴性乳腺癌病例。患者65岁老年女性，因“右乳局部皮肤水肿、乳头凹陷”行穿刺，病理：浸润性导管癌，免疫组化：ER(0)，PR(0)，C-erbB-2(0)，Ki-67(约40%) 临床分期：cT4N1M0 IIIC期，行4周期新辅助化疗（方案：EC→T）+右侧乳腺癌根治性手术，术后等待放疗期间便出现了右胸壁复发，穿刺病理：乳腺浸润性导管癌来源，PD-L1 CPS＜1。经院内MDT讨论，患者依次接受了GC（吉西他滨+铂类）、卡培他滨单药、艾立布林单药治疗，但患者病情仍发生进展，后在患者充分知情同意后于2022年6月行国创抗HER2 ADC治疗，3周期后疗效评估达到PR，5个月后病情进展，内脏病灶尚稳定，局部胸壁出现破溃。

王永胜教授领衔山东省肿瘤医院MDT团队对此病例进行交流讨论。乳腺外科刘雁冰教授提出对局部晚期的乳腺癌患者如全身情况允许首先仍应考虑新辅助治疗达到术前减瘤效果，手术边界和切缘选取对术后治疗也有重要意义。病理科高永生教授建议使用病理评分系统对乳腺癌的新辅助治疗疗效进行评估，对三阴性乳腺癌新辅助化疗后未达到病理完全缓解（pCR）的患者，建议对术后标本重新检测ER、PR和Ki-67，指导后续治疗。放疗科徐敏教授提出炎性乳癌经新辅助治疗后不需要术后化疗的患者，辅助放疗时间为术后4~8周以后，需要术后化疗患者建议化疗结束后2周进行辅助放疗。宋丽华教授对该例三阴性乳腺癌用药选择的表示认同，目前该患者局部胸壁破溃，远处稳定，更换另一种ADC可作为后续治疗的考虑方向，而抗血管生成药可考虑更早期应用，后续利用NGS寻找新靶点亦为治疗方向提供更多可能。