同仁医院  陈波

【病史】

基本情况：患者汉族，女性，47岁

主诉：间断胸痛半年，加重1月

现病史：近半年来间断于爬楼1层及快速步行时发作胸骨后闷痛，伴咽部紧缩感，休息1-2分钟可缓解。入院前1月前开始胸痛发作频繁，且有静息状态发作，体力活动明显受限。

既往史： 糖尿病史20年，糖尿病足，左足趾截肢术后，双眼糖尿病视网膜病变，视力眼前数指，血糖控制不佳。高血压3年。高脂血症3年。甲状腺腺瘤切除术后。

个人史和家族史： 未绝经。否认吸烟、饮酒史。否认冠心病家族史。 无食物、药物过敏史。

危险因素：高血压病、糖尿病、高脂血症。

【入院时情况及体格检查】

体格检查：

体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压150/90 mm Hg。

神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心音有力，律齐，心率100次/分，各瓣膜区未闻及明显杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

【影像学检查】

入院心电图： 窦性心律，HR 100 bpm，I、aVL、V₁～V₆导联ST段压低0.05-0.1 mV。

【其他辅助检查】

心脏超声： LVEF66%，LVEDD47.5mm，各瓣膜未见明显增厚、钙化，收缩期三尖瓣可见极少量反流信号。

实验室检查：

【cTNT】<0.05 ng/ml

【CKMB】12U/L

【血生化】Scr 60.5umol/L，K+ 4.18mmol/L，ALT19U/L，GLU10.76，HbA1C 9.1%。

【血常规】WBC 6.34×10＾9/L /L，N 65.3%，HGB122g/L

【血脂】LDL-C3.49mmol/L，TC5.33mmol/L，TG2.51mmol/L

【NT-proBNP】308pg/ml

其他检查：胸部正位片、尿常规、大便常规、凝血、甲功、免疫四项均未见明显异常。

【初步诊断】

1、冠心病、不稳定型心绞痛（BraunwaldIII级）

2、高血压病2级，极高危组

3、2型糖尿病 糖尿病眼底病变 糖尿病足

4、高脂血症

危险评估：GRACE评分150分，血栓高风险。CRUSADE评分34分，出血风险中危。

【治疗方案】

给药情况：

阿司匹林100mg po QD

氯吡格雷75mg po QD

瑞舒伐他汀10mg po QN

依诺肝素钠0.8ml ih Q12h

培哚普利 4mg po QD

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg po QD

曲美他嗪20mg po TID

硝酸异山梨酯泵入

优泌林R 32u-24u-26u ih

优泌林N 34u ih QN

其他策略：拟冠脉造影并根据造影情况进行下一步治疗

【病情进展】

冠脉造影

造影时间： 2014-12-08   造影前用药： 普通肝素5000U

前降支中段100%闭塞，前向血流TIMI0级；

回旋支近段40%局限性狭窄，远端30-80弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级，可见回旋支向对角支发出供血侧支。

右冠近中段内膜不规则，中远段80%局限性狭窄，前向血流TIMI3级，可见右冠向前降支发出供血侧支。

【治疗策略】

造影结论：前降支中段100%闭塞，前向血流TIMI0级；回旋支近段40%局限性狭窄，远端30-80弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级，可见回旋支向对角支发出供血侧支。右冠近中段内膜不规则，中远段80%局限性狭窄，前向血流TIMI3级，可见右冠向前降支发出供血侧支。

策略选择：围绝经期女性，糖尿病合并多重冠心病危险因素。冠状动脉多支、多处、弥漫性血管严重病变。冠状动脉总体细小；GRACE评分150分，血栓高风险。CRUSADE评分34分，出血风险中危。SYNTAX评分25分，CABG首选（家属拒绝）。

病变特点： 1. 三支病变，LAD为CTO病变；2. LCX→D、RCA→LAD；3. 冠脉总体直径细小

决定治疗策略： 干预LAD，择期处理LCX及RCA。综合危险因素控制，优化药物治疗。

【手术过程 （一）】

追加肝素3000U；6F EBU3.0指引导管；FINECROSS微导管支撑；Runthrough NS导丝通过LAD闭塞病变。

Sprinter Legend2.0×15mm球囊于LAD中段病变处 以6atm×8sec、10atm×8sec预扩张。

冠脉内给予硝酸甘油后重复造影前降支中段、远段90%弥漫性狭窄，血流TIMI3级；考虑血管过细，未予植入支架。

【药物调整】

氯吡格雷→替格瑞洛 90mg po BID

培哚普利→ 8mg po QD

琥珀酸美托洛尔缓释片→95mg po QD

尼可地尔5mg po TID

【手术过程（二）-1周后】

右桡动脉途径；肝素5000U；6F SAL1.0指引导管；Runthrough NS导丝通过RCA远段病变；

Sprinter Legend2.0×12mm球囊于RCA中远段病变处 以8atm×8sec预扩张

Nano2.5×18mm支架至RCA中远段病变以10atm×10sec释放， 12atm×10sec扩张。

6F SAL1.0指引导管；Runthrough NS导丝通过LCX病变。

Sprinter Legend2.0×12mm球囊于LCX远段病变处 以8atm×8sec预扩张。

PROMUS Element2.25×16mm支架至LCX中远段病变以10atm×10sec释放，12atm×10sec后扩张。

【手术结果】

术前左冠造影图

术后左冠造影图

术前右冠造影图

术后右冠造影图

术后心电图

【术后用药】

【随访】

【诊断及治疗方案解析】

（1）本例患者为糖尿病合并多支多处冠脉血管病变者，心外膜血管发生更弥漫性的动脉粥样硬化、PCI后再狭窄风险高、CABG后桥血管闭塞风险同样高，无论血运重建的方式如何，此类患者都具有更高的风险和长期死亡率；综合危险因素控制及优化药物治疗的十分重要。

（2）强化降脂治疗、血脂达标，稳定斑块、改善血管内皮功能治疗对于本类型患者获益大。

（3）强化抗血小板治疗对于此类性复杂血管病变患者获益同样巨大，替格瑞洛应用使得ADP抑制率迅速达标。

（4）β受体阻滞剂能够有效改善心肌氧耗供需平衡，抑制交感神经兴奋，在ACS患者围术期的应用强调早期应用，并尽快达到靶目标剂量。

（5）应用口服硝酸酯及尼可地尔改善冠脉及心肌灌注，应用曲美他嗪改善心肌代谢同样有效。