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镇静药物越少越好
脱机、拔管需要建立在适宜的镇静镇痛方案上，要避免药物源性的肌肉麻痹。调查显示，目标导向性的镇静方案和每日镇静中断可缩短机械通气时间。我们推荐，在患者实施镇静方案的时候，避免盲目深镇静，避免无目标的镇静。临床工作中，可以通过RASS评分等来量化镇静目标。
2
机械通气方案：保护膈肌
控制性通气模式会引起诸多并发症如呼吸肌功能不良、机械通气诱导的膈肌功能障碍，这会导致患者机械通气时间延长，从而影响预后。大潮气量、患者吸气努力、人机不协调都有可能引起膈肌损伤和肺损伤。因此，在机械通气的时候，一定要保证人机协调一致，避免患者吸气努力，同时尽量采用支持通气方式。
3
自主呼吸试验（SBT）：每日筛查
成功脱机拔管需要两个条件。
（1）导致机械通气的因素改善或去除；
（2）患者重要脏器指标在可控范围内，或患者没有接受器官支持治疗，或患者仅接受低强度的器官支持治疗。要每日筛查患者相关指标，以便决定患者能否脱机拔管。如果患者存在无法脱机拔管的因素，要尽快去针对性治疗。
普适性的一些指标包括:氧合指数＞150 mmHg，吸入氧浓度＜40%，PEEP＜8cmH20，但这些指标仅供参考，特殊情况还需要特殊对待。
4
SBT方法：选哪个？
床边SBT并不简单，目前研究并没有表明哪种SBT更适宜。T管脱机接近拔管后的状态。有研究表明，压力支持下的SBT（PS 7cmH2O，PEEP 5cmH2O，30min）拔管后呼吸衰竭的概率要大于T管-SBT（60~120min）。但T管-SBT失败的概率更高，延迟拔管的可能性更大。现在大部分指南建议可实施低强度支持且短时间的SBT（PS 7cmH2O，PEEP 0cmH2O，30min）。
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机械通气方案：必须有
使用checklist来规划机械通气，并且每日评估患者机械通气状态，可以缩短机械通气时间、减少ICU住院时间。有些呼吸机可以自动设定或半自动设定机械通气方案，这有可能能改善困难脱机的情况，但仍需要进一步的研究来证实。成比例通气模式可自动适应患者的呼吸努力情况，适用于特定患者。我们建议，对于接受机械通气的患者，必须要设定机械通气方案，规划好整个的机械通气流程，来使患者的机械通气合理化。
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SBT失败：尽早明确原因，尽早干预
如果患者达到了SBT的标准，就要尽快地实施SBT，这种紧凑的治疗方案可缩短机械通气时间，但需要知道SBT会造成应激反应。同时，SBT也可将患者原有隐藏的一部分问题显示出来，比如心功能不全等。当患者暴露出这些问题的时候，需要尽快地针对性治疗。我们建议，不要惧怕SBT后出现的问题，而是要大胆地就出现的问题实施有效的治疗。
7
呼吸肌负荷与呼吸力产生不平衡：SBT失败的重要因素
SBT失败反映出呼吸肌负荷和神经肌肉有效性之间的不平衡。呼吸肌和肢体肌肉存在差异，因而通过肢体肌肉力量等来评估呼吸肌就会产生误差。如果患者存在呼吸肌负荷和肌肉有效性之间的不平衡（呼吸肌供需不平衡），其呼气肌会参与到呼吸周期中。脱机失败的患者，需要将这一问题考虑进去。
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脱机拔管失败：危险因素
困难脱机的患者占整个机械通气患者的20%。
困难脱机患者的危险因素包括两方面。
（1）年龄超过65岁；
（2）合并心肺并发症。脱机困难的原因可分为气道相关性和非气道相关性。
气道相关性的危险因素包括女性、机械通气天数＞7天以及痰液较多。
非气道相关性的危险因素有肥胖及SOFA≥8分。
这提醒大家，机械通气时间延长会导致困难脱机，临床工作中要想方设法缩短机械通气时间。
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拔管后的呼吸支持：不可忽视
调查显示，拔管后的48~72小时大约有10%~15%的患者需要再次插管。对于再插管风险较低的患者，可实施标准氧疗（鼻导管、面罩）；对于再插管风险较高的患者，需要采用高强度无创通气方式（每天至少12小时，拔管后至少48小时内）。研究显示，对于再插管风险较大的患者来说，高流量联合无创通气要优于单独高流量吸氧。对于中低风险的患者，使用高流量吸氧可减少内科危重患者再插管概率。高流量吸氧可作为拔管失败的预防性氧疗方式。因此，拔管后的患者可接受常规吸氧、高流量吸氧、无创通气三种方式。对于高风险的患者，建议无创联合高流量。同时，无创通气可用于SBT失败的患者，作为替代治疗方案。
10
气管切开：最后一步
早期气管切开和延迟气管切开预后无差异。可逐步撤机或存在气道黏液堵塞的患者（可在后续治疗中，症状改善），可以延迟气切(机械通气10天以后）。
本文首发于慢慢学重症 作者徐州市中心医院 李祥全
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