G6PD缺乏症

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：G6PD 缺乏症讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：1月28日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者青年女性，主因“咽痛、发热 3 天，血红蛋白降低 1 天”于 2021-11-14 来诊。3 天前（11.11）进食卤煮后出现咽痛，随后逐渐加重，伴发热， Tmax38℃，伴咳嗽、咳黄脓痰，无畏寒寒战、胸闷胸痛、腹痛腹泻、 尿频尿急，未重视，1 天前 Tmax39.8℃，伴恶心、呕吐胃内容物，就 诊我院发热门诊，化验 WBC 14.79*10^9/L，HB 49G/L，PLT 289*10^9/L， CRP 5.7mg/l，PCT 0.518ng/ml，胸 CT 未见明显异常，初步诊断“发热 待查、重度贫血”，予莫西沙星抗感染等治疗，除外新冠后转来急诊。 病程中，患者无关节痛、面部红斑、口腔溃疡等，精神、进食差，小 便色黄，无泡沫尿，大便正常。既往史、个人史及家族史：出生诊断新生儿溶血，2021-4 外院 确诊 G6PD 缺乏症，建议脾脏切除，未执行。平素 HB 约 100g/L，可 低至约 80g/L，常因感染诱发，缓解后可自行恢复。平素轻微巩膜及 皮肤黄染，监测胆红素约 100umol/L。10 个月前因室上速行射频消融 术。半年前体检发现胆囊结石，服用中药治疗，已停药。3 周前行第 三剂新冠疫苗注射。否认药物过敏史。家族史：小姨患系统性红斑狼 疮、类风湿关节炎。入院查体：T 37.7℃，HR 121 次/分，BP 121/53mmHg，R 21 次/分。神清，精神弱，全身皮肤、巩膜苍黄。双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音。心律齐，心音稍强，各瓣膜未及明显病理性杂音。腹软， 无反跳痛及肌紧张，Murphy 征可疑阳性。双下肢无水肿。入院检查：血常规：WBC 14.79→14.21×10^9/L ，Hb 49→41 g/L， Plt 289 →283×10^9/L，MCV126，MCH39，网织红细胞 0.4763（61.7%）； 生化：ALT 25 U/L, AST 44 U/L, GGT 9U/L, ALP 46 U/L, LDH 601U/L, TB 234umol/L，DB 21umol/L，ALB 47.8g/L，CR 44umol/L, BUN 4.5mmol/L；凝血：PT 17.1s，APTT 27.3s，FIB 278mg/dL，D-D 112ng/ml； 尿常规：尿胆原、尿胆红素-，尿红细胞 170/ul; 结合珠蛋白＜5.83mg/dl。 外周血涂片：成熟红细胞大小不等，可见有核红细胞，可见棘红细胞、 嗜碱点彩红细胞，部分红细胞中心浅染区扩大，未见红细胞包涵体， 血小板散在可见。贫血检测、贫血组合：正常。便潜血：-。Coombs： -。外周血红细胞和髓细胞未见明显PNH克隆。CRP 5.7mg/L，PCT0.518， 流感病原-。感染四项-。免疫 8：C3 0.072g/L，其余正常。血清蛋白 电泳、血尿免疫固定电泳无特殊。自身抗体谱：ANA 1：40。甲功： FT3 2.45pmol/L，TT3 40.19ng/dl。肿标：正常。腹盆 CT 平扫：胆囊 结石，胆汁淤积，胆囊壁水肿，脾大，左侧附件区囊性灶，卵巢囊肿 可见，腹腔少量积液。2、初步诊断、治疗及转归诊断：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、急性溶血、上呼吸道感染、 胆囊结石、室上速射频消融术后。食源性感染诱发溶血可能性大治疗：输血、抗感染、补液及对症支持转归：病情好转后出院。3、主任点评 患者有明确的病史，饮食和用药有可能是诱发溶血的原因。疫苗 接种有可能增加了该患者感染的易感性。

要命的头痛

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：要命的头痛讲者：刘思齐 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：1月26日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例一1、病例特点老年男性，急性病程，主因“头痛半天”入院。现病史：头痛半天，颈枕部疼痛，自测血压最高190/111mmHg。 1:30pm 左右临时口服降压药物 1 片（具体不详）后就诊。来诊血压 200/93mmHg。无恶心、呕吐、胸闷、胸痛，无言语不利、肢体活动 不利等其他不适。既往史、个人史及家族史：皮肌炎继发肺间质纤维化，口服泼 尼松 10mg qd，骁悉 2 片 bid，偶有咳嗽。2011 年脑出血，保守治疗 （具体不详）。高血压，口服拜新同 1 片/早。糖尿病 10 余年，口服二 甲双胍 0.5g bid。否认冠心病。否认药物过敏。个人史及家族史无特 殊。查体：T 36.5℃，HR 89bpm，RR 18bpm，BP 200/93mmHg。神 清，精神可。双侧眼球略突出，颜面五官对称无畸形。双肺呼吸音粗， 双下肺可闻及 velcro 啰音。心律齐，心音正常，未闻及杂音。腹软， 无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力粗侧正 常。病理征阴性。入院检查：头颅 CT：大致对比 2013-4-17 头颅 CT：双侧基底 节区及半卵圆中心多发腔隙灶、软化灶，较前增多、增强；脑白质病、 脑萎缩，较前增重；右侧乙状窦可疑密度稍高，较前明显。血常规：WBC 12.79x10^9/L，N% 86.2%，Hb 162g/L，PLT 161x10^9/L。凝血 功能：大致正常。肾功能及电解质：Glu 17.75mmol/L，余正常。2、诊断、治疗及转归诊断：高血压急症治疗：口服卡托普利 1 片，复测血压 189/89mmHg。予静脉乌拉 地尔泵入降压、甘露醇脱水对症治疗，拟行 MRV。 转归：自动离院，就诊于外院查头颅 MR、头颅 MRV 检查：静脉 血管呈右利型，右侧主回流改变（未见静脉窦血栓形成）。左侧横窦、 乙状窦、颈静脉狭窄（70-90%）。病例二1、病例特点中年男性，慢性病程。主因“头痛 2 月”入院。现病史：10 月初患者出现头痛，于当地医院就诊完善相关检 查，诊断颅内静脉窦血栓、颅高压，予降颅压、低分子肝素抗凝治疗， 后逐渐过渡至华法林治疗，但因 INR 控制不佳，调整为达比加群。因 症状缓解不佳，拟外院行血管内取栓术。10 月初，患者 PLT 80x10^9/L 左右， 2 周前监测血小板进行性减低，遂停用干扰素以及达比加群。 11-26 复测 PLT 15x10^9/L。患者因头痛急诊专科就诊后给予甘露醇降 颅压治疗，转急诊内科。既往史、个人史及家族史：2020 年外院骨穿诊断真性红细胞增 多症，当时三系均较高，给予放血治疗后，序贯以羟基脲、干扰素治 疗。2021 年 9 月因血小板减低复查骨穿，提示巨核细胞不少（全片 63 个巨核细胞），考虑药物相关血小板减少，停用羟基脲及干扰素治 疗，后血小板回升至 100-110×10^9/L。后继续单药应用长效干扰素治 疗。个人史及家族史无特殊。查体：T 36.6 ℃，HR 119 bpm，R 18 bpm，BP 170/111mmHg。 神志清楚，言语流利，双瞳等大正圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏， 双眼活动自如，无眼震，余颅神经检查暂未见明确阳性体征。双肺呼 吸音清，无啰音。心律齐，心音正常，未闻及杂音。腹软，无压痛、 反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。四肢肌力 5 级，四肢无感觉异常，双侧腱反射对称引出，共济运动尚正常，双侧巴氏征未引出。入院检查：头颅 CT：上矢状窦及其引流静脉、下矢状窦、直 窦、右侧横窦及乙状窦增粗，密度增高，需鉴别静脉窦血栓或其他； 左侧颞叶、顶针叶小片状稍低密度影，需鉴别缺血灶、脑水肿或其他。 血常规：WBC 15.62x10^9/L，N% 87.1%，Hb 155g/L，PLT 13x10^9/L。 凝血功能：PT 13.4s，APTT 31.6s，D-dimer 3627ng/ml。肾功能及电解 质：大致正常。2、诊断、治疗及转归诊断：静脉窦血栓形成、血小板减少症、真性红细胞增多症治疗：甘露醇脱水，丙球，输注血小板转归：丙球治疗 1 日后自动离院，电话随访未果主任点评：在急诊工作中，如遇到剧烈持续不可缓解的头痛，应想到 CVT 的可能。结合易患因素、化验及头颅 CT 结果应及早诊断、尽早治疗。

晕厥反复寻缘由 心事重重觅生机 | 华山探案第12期

本期题目晕厥反复寻缘由 心事重重觅生机（病例提供：急诊科）直播时间1月25日（周二）16:00-17:30授课专家主 持 人：陈明泉 教授 （急诊科） 汇 报 人：徐思远 医生 （急诊科）点评专家： 王宜青 教授（心胸外科）讨论专家： 施海明 教授 （心内科） 黄国倩 教授 （心内科） 庞烈文 教授 （心胸外科） 胡小木 医生 （病理科）

裴林：胆红素代谢与检测

课程背景实验室检查是临床诊治中重要的辅助检查，了解化验单背后的机理对临床医生提升化验单判读能力非常重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请北京大学人民医院检验科的老师共同推出《小化验，大乾坤 | 临床检验基础课》，面向临床医生的检验入门课，欢迎观看。小化验，大乾坤 | 临床检验基础课第二讲 胆红素代谢与检测授课专家 裴林 副主任医师北京大学人民医院检验科上线时间1月25日（周二）内容简介1、胆红素代谢：生理2、胆红素应用：黄疸鉴别3、胆红素检测：方法学概述4、总结欢迎下载壹生APP，关注急诊学科（微信号：壹生急诊学院），解锁更多精彩内容。

ECMO概述及临床应用

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：ECMO概述及临床应用讲者： 范桄溥 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授等上线时间：1月21日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

北医三院急诊科感染与重症、消化与营养专业组学术研讨会

愿生命之花继续绽放——暴发性心肌炎一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：愿生命之花继续绽放——暴发性心肌炎1例讲者：王春雨 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤，朱继红教授等上线时间：1月19日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者16岁女性，主因“间断发热3周，加重伴胸痛、胸闷3天”入急诊。现病史：患者3周前受凉劳累后出现头痛、流涕，轻度咳嗽，少痰，伴有发热37.5℃左右，自服“莲花清瘟”等药物后症状缓解，未就诊。3天前再次出现发热，最高体温39.6℃，伴有畏寒、寒战、胸闷、胸痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、全身酸痛，活动后加重，无黑矇、意识丧失，无腹痛、腹泻、下肢浮肿，就诊于当地医院，完善血常规、C反应蛋白、胸部CT后给予“奥司他韦、头孢硫脒、泮托拉唑、甲氧氯普胺、赖氨匹林”等治疗症状无好转，次日完善检查PCT0.82ng/ml，AST229U/L，CK2323U/L，CKMB109U/L，考虑心肌炎不除外，为进一步治疗来我院就诊，就诊途中咳嗽加重，无尿，血压下降至70/40mmHg。经我院发热门诊筛查后考虑心肌炎不除外，予补液升压抗感染治疗后转急诊。入科查体：T 37.8℃, HR 154次/分, R 17次/分, BP 84/57mmHg（多巴胺5ml/h)SPO2 99% 神志清精神弱，半卧位，查体合作，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软无压痛反跳痛肌紧张，双下肢无水肿。2、入院诊断、治疗 初步诊断：暴发性心肌炎，予多巴胺、间羟胺、丙种球蛋白，经请示值班组长，立即汇报主任，召集心外科心内科麻醉科急会诊立即收入CCU行ECMO，入CCU过程中病情快速恶化，大量粉红色泡沫痰，立即行气管插管呼吸机辅助通气+ECMO。病情进展后续将持续追踪……3、知识点学习 心肌炎病因：感染性病因（病毒、细菌、真菌、寄生虫）非感染性病因（自身免疫疾病、药物过敏、药物毒性反应），最常见的是病毒性心肌炎。心肌炎发病机制：急性期病毒复制、亚急性期免疫损伤、慢性期心脏扩张。暴发性心肌炎症状：病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻、食欲下降等为首发症状，可持续3~5天或更长。心肌受损表现：病毒感染前驱症状后的数日或1~3周出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因。血液动力学障碍：迅速发生急性左心衰竭或心原性休克，出现肺循环淤血或休克表现如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等；可出现皮肤湿冷、苍白、发绀、皮肤花斑样改变、甚至意识障碍等。少数发生晕厥或猝死。其他组织器官受累表现：暴发性心肌炎可引起多器官功能损害或衰竭，包括肝功能异常、肾功能损伤、凝血功能异常以及呼吸系统受累。暴发性心肌炎体征：生命体征：1、体温轻度升高，合并细菌感染可出现高热2、低血压3、呼吸急促或呼吸抑制，血氧饱和度＜90% 4、心动过速或心动过缓。窦性心动过速最常见（心率增快与体温升高不相称＞10次/℃) 室性或室上性早搏、室性或室上性心动过速、室颤等；也可由于传导系统损伤出现心动过缓、窦性停搏和传导阻滞心脏相关体征：心界通常不大，心音低钝常可闻及第3心音或第3心音奔马律。可闻及肺部啰音。其他体征：全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑；烦躁、意识障碍甚至昏迷；肝脏损害时可出现黄疸；凝血功能异常可见皮肤瘀斑瘀点等。暴发性心肌炎鉴别诊断: 冠心病：主要通过冠状动脉造影进行鉴别，冠心病患者彩色超声心动图可见明显心肌局限性运动异常。病毒性肺炎：重症肺炎合并脓毒血症休克时也可出现心肌标志物轻度一过性升高，但随休克及血氧饱和度的纠正而显著改善。脓毒血症性心肌炎：严重细菌感染休克时毒性损害也可致心肌损伤而加重休克，并可出现明显心脏抑制性表现。早期出现的感染灶及血白细胞早期即显著升高及其他全身表现有助于鉴别。应激性心肌病（ Takotsubo 综合征）：又称心尖球形综合征，好发于绝经期后女性，有胸痛、心电图 ST-T 改变以及心肌损伤标志物升高。常有强烈精神刺激等诱因。最常见的是心尖室壁运动异常，呈特征性章鱼篓样改变。冠状动脉造影结果阴性或轻度冠状动脉粥样硬化。普通急性心肌炎：特点均不突出病情可长期迁延而成为慢性或持续性心肌炎或心肌病改变。非病毒性暴发性心肌炎：包括自身免疫性疾病、药物毒性和药物过敏等所致的急性暴发性心肌炎，临床上通常没有病毒感染的前期表现而有自身免疫疾病史、使用毒性药物尤其是抗肿瘤药物或致过敏药物史。

毛恩强：普通肝素在脓毒症抗凝中的应用（下）

课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题第十一讲 普通肝素在脓毒症抗凝中的应用（下）授课专家毛恩强 教授上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科主任上线时间1月18日（周二）内容简介1、抗凝2、抗纤溶药物3、抗凝有益于保护脏器功能4、病例分享关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

意识丧失之浮云蔽日

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：意识丧失之浮云蔽日讲者：黄文凤 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤，朱继红教授等上线时间：1月14日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点 患者男，58 岁，主因“意识障碍 11 小时”于 2021-11-19 来诊。现病史及既往史：患者入院前 11 小时患者被同事发现倒地，旁有呕吐物，无二便失禁， 送 xx 区医院，完善头颅 CT 未见出血表现，予醒脑、抗感染等对症治疗，为进一 步诊治来诊。 糖尿病。否认药物过敏史。入我院查体：体温 37.1℃，血压 162/92mmHg，心率 110bpm，呼吸 19bpm，spo2 100%，， 神志清楚，心肺腹部未及明显异常，左上肢肌力较对侧下降，双侧巴氏征（-） 2、入院诊断、治疗 初步诊断：意识障碍原因待查：急性脑血管病？；ACS 糖尿病治疗经过：初步予抑酸、抗感染、扩冠、改善循环治疗 针对脑血管病方面：完善头颅 MR：双侧基底节区、右侧顶叶腔隙性脑梗塞（急 性-亚急性期）；双侧上颌窦、筛窦炎症——加用丁苯酞，依达拉奉右莰醇针对 ACS：监测心肌酶——双抗、阿托伐他汀3、知识点学习 详情见课程4、主任点评对于意识障碍患者病因诊断时，除了常见病因以外，需考虑中毒可能， 对于不能除外中毒性脑病来诊的患者，应重视病史的采集，着重询问有无毒物接触 史、发病及周围情况、单发还是多发，工种、环境条件、环境措施，以及既往健康 情况，精神状态、用药、嗜好、经济情况和社会关系等帮助于判断。 对于常见化验的中不常用指标，可能会为疾病诊治提供蛛丝马迹，本例中将血 气分析中不常用指标灵活应用并最终顺藤摸瓜寻根溯源成功找到病因。

意识丧失之“梗梗”于怀

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：意识丧失之“梗梗”于怀讲者：郑晓晓讨论专家：黄文凤、吴春波，朱继红教授等上线时间：1月12日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者李某，男，29 岁，主因“意识丧失 30 分钟”于 2021-12-10 来诊。现病史：患者入院前 30 分钟下地铁时突发意识丧失，呼之不应，面色青紫，目 击人员行胸外按压，并立即呼叫 120,120 到现场后监测患者生命体征平稳，谵妄 状态，偶有躁动，呼之不应，心电图示 HR 62bpm,I、AVL、V5-V6 导联 ST 压低， T 波倒置，立即送至我院。既往史及家族史：：10 天前因反复胸痛就诊于外院，行冠脉 CTA 示 LAD 70-80%狭窄，诊断 “心肌梗死”，建议行冠脉造影检查，患者拒绝，给予氯吡格雷、瑞舒伐他汀、 贝那普利等治疗。脑萎缩。 过敏史、个人史、家族史等无特殊。入院查体：心率 98 次/分，血压 112/66mmHg，呼吸 20 次/分,脉氧 93%谵妄状 态，偶有躁动，呼之不应，双侧瞳孔等大，直径约 3mm，对光迟钝。心肺腹查体 阴性。双下肢不肿。双侧病理征阴性。2、入院诊断、治疗 初步诊断：意识障碍原因待查：急性脑梗可能大；ACS 不除外 治疗经过：神内会诊后立即行介入取栓治疗，术中可见前交通开放，右侧大脑前 动脉及大脑中动脉部分显影，右侧颈内动脉远端未见血流，考虑右颈内动脉末端 闭塞，造影见右颈内远端至右大脑中动脉近端血流瘀滞，取栓抽吸后复查造影见 血流恢复。3、知识点学习 大脑前循环：颈内动脉系统，包括脉络膜前动脉、大脑前动脉以及大脑中动脉前循环缺血性卒中表现：失语、失认、失用、意识障碍（嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷等）、偏瘫、共济失调、不随意运动、偏盲。大脑后循环：椎基底动脉系统，包括椎动脉、基底动脉以及大脑后动脉。后循环缺血性卒中表现：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕 吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。急性脑梗血管内介入治疗：DEFUSE 3:低灌注体积/梗死核心大于 1.8 且最大梗死核心小于等于 70ml DAWN：为 6-24 小时的取栓治疗临床影像 不匹配的睡眠卒中和超时间窗卒中患者 的研究 禁忌症： 1、血压特别高：血压大于 180mmHg 2、低血糖：血糖小于 2.8mmol/L 3、高血糖：血糖大于 22mmol/L 4、心、肝、肾功能衰竭4、主任点评 患者青年男性，因意识障碍来诊，既往“心梗”病史，来诊时心肌酶 增高，但心电图未见明显 ST-T 改变及恶性心律失常表现，生命体征平稳，故暂 不考虑心源性意识障碍。后患者完善相关检查考虑急性脑梗死可能，但患者为青 年男性，无相关危险因素、家族史、不良嗜好史，外院 CTA 提示仅病变血管存在 非钙化性斑块，故考虑脑梗栓子为心脏来源栓子可能大。该患者合并脑梗、心梗 抗板治疗同时应加强抗凝治疗。当患者年龄较小，存在 2 部位及以上血栓事件时，需考虑是否存在易栓症、心内膜炎、注射吸毒者及矛盾性栓塞可能，可完善相关 化验检查加以明确。