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旁文剩义之血栓事件
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：旁文剩义之血栓事件讲者：马晓路 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超，朱继红教授等上线时间： 11月3日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点 老年男性，胸闷 1 周，加重伴胸痛 3 天 现病史：1 周前出现活动后胸闷，无明显胸痛、恶心、呕吐等不适，休息 10 余分钟可缓解，偶尔有夜间呼吸困难。3 天前感胸闷加重，持续不缓解，夜间平 卧为著，伴有胸痛。1 天前就诊于外院，查心肌损伤标志物及 NTproBNP 明显升 高，心电图、超声心动图提示节段性室壁运动异常（心尖部），EF40%，遂转至我院。患者近期小便量少，小于 500ml/天。既往史、个人史及家族史：高血压病史，平素拜新同 1 片 bid；糖尿病病史， 平素口服拜糖平三餐分别为1 片-2 片-2 片，睡前甘精胰岛素 16U 皮下注射；冠 心病病史，服用阿司匹林及氯吡格雷 2 个月；近 2 个月发现肌酐升高，中药治疗；陈旧性脑梗病史，平素言语不流利。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟史20余年，无饮酒史。家族史：无特殊。 查体：T 36.5℃，P 103bpm，R 25 次/分，BP 159/86mmHg。神清，精神稍差。 喘憋貌。右下肺呼吸音低，双肺可闻及少量湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻 及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢可凹陷性水肿。入院检查：血常规：白细胞、血小板正常，Hb 85g/L；生化：ALT 18U/L，AST 42U/L， LDH 329U/L， HBD 232U/L， CK 337U/L， BUN 27.8mmol/L，Scr 693umol/L， K 5.16mmol/L，T-CO2 19.4mmol/L；凝血分析：FIB 444mg/dl，余正常；心肌酶： CKMB 27.6ng/ml，MYO＞500ng/ml，TNI 6.84ng/ml，BNP 3130pg/ml。2、入院诊断、治疗及病情进展。入院诊断：急性心肌梗死、急性心力衰竭、肾功能不全、贫血、高血压、糖尿病、陈旧新脑梗死。治疗：抗板：阿司匹林、氯吡格雷；扩冠；利尿；肾功能不全：碳酸氢钠纠酸，碳酸钙嚼服降磷，罗沙司他治疗贫血。病情进展：应用大剂量利尿剂，尿量仍偏少，后出现无尿。8.25行右侧股静脉临时置管，开始CRRT（达肝素钠抗凝），并加用了皮下抗凝药（那曲肝素 0.6ml qd）。随后患者血小板进行性下降，并出现下肢静脉血栓、股静脉临时置管血栓，停用肝素、口服利伐沙班后血小板回升。3、小结：肝素治疗后应密切关注血小板变化，5~10 天血小板下降，应想到 HIT，及时停药，同时开启抗凝治疗。
2021-11-03 46203 看过 免费 -
肠梗阻的急诊介入治疗
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：肠梗阻的急诊介入治疗讲者： 张鑫荣医生 迟骋医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤，朱继红教授等上线时间：10月29日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2021-10-29 52324 看过 免费 -
追根溯源——肝脓肿1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：追根溯源——肝脓肿1例讲者：王春雨 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤，朱继红教授等上线时间：10月27日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结一、病例特点1、患者中年女性，急性病程；2、4天前无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐, 血糖升高, 10小时前出现腹痛, 皮肤黄染,随即意识障碍；3、化验示白细胞升高、血小板低、转氨酶升高、胆红素升高（以直接胆红素升高为主）、乳酸高。胸腹盆 CT 示新发肝左叶异常密度影；4、既往糖尿病史，肝脓肿病史，阑尾炎病史；5、生命体征不平稳，意识障碍、躁狂状态，全身皮肤黄染有散在出血点, 牙龈出血。腹部膨隆,肝大,上腹压痛明显。双下肢轻度水肿。二、初步诊断：1、脓毒性休克2、肝脓肿？3、肝占位？4、胆囊炎？5、血小板减少待查6、2型糖尿病7、脂肪肝8、高胆红素血症9、急性肾功能不全10、急性肝损伤 低蛋白血症11、心功能不全12、乳酸酸中毒13、阑尾炎术后14、剖宫产术后 三、初步治疗方案1、扩容补液、间羟胺维持血压、面罩高流量吸氧2、泰能500mg q6h、稳可信500mg q12h、奥硝唑200ml q12h联合抗感染治疗3、输血浆血小板、乌司他丁抗炎、补充白蛋白、血必净、降糖、保肝、镇静等对症治疗，努力为穿刺创造条件四、肝脓肿病因讨论问题1：2018年肝脓肿从何而来？可能是急性阑尾炎继发肝脓肿。问题2：2021年肝脓肿从何而来？既往肝脓肿复发？通过复习2018年肝脓肿病历资料，患者自发病至出院抗生素共计使用约4周，且8月份返院复查时CT示肝脓肿完全消失，2018年肝脓肿位于肝右叶，本次肝脓肿位于肝左叶，既往肝脓肿复发可能不大。社区获得性？患者糖尿病史多年，血糖控制不佳，高毒力肺炎克雷伯杆菌可引起社区获得性感染，定植于胃肠道，侵犯肠粘膜进入门静脉从而到达肝脏。糖尿病是高毒力肺克感染的高危因素。胆源性肝脓肿？腹部增强CT回报胆囊壁增厚，且患者黄疸明显，以直接淡红色升高为主，梗阻性黄疸可能性大，应进一步完善相关检查。胃肠道隐匿肿瘤？近年来有文献报道肝脓肿与胃肠道隐匿肿瘤有相关性，应进一步完善胃肠镜等检查。问题3：治疗周期及下一步诊治方案？当影像学检查提示脓腔缩小50%以上或完全消失，引流液持续至少2天＜5 mL,实验室检查恢复正常后，可予以拔除引流管。抗生素治疗周期至少4-6周。高毒力肺炎克雷伯杆菌有体内远距离转移的能力，可以导致其他组织的迁徙性感染灶，包括肺脓肿、脾脓肿、眼内炎、脑膜炎、骨髓炎和坏死性筋膜炎等侵袭综合征，且患者病初出现神经精神症状，床旁胸片可见炎症改变，应注意完善胸腹盆CT、头颅MR、ERCP等检查。
2021-10-27 71513 看过 免费 -
杨之涛：危重患者抗菌药物的精准管理（下）
课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题危重患者抗菌药物的精准管理（下）授课专家杨之涛 主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科上线时间10月26日（周二）内容简介1、肾脏替代治疗时抗生素剂量的调整2、ECMO治疗时抗生素剂量的调整 关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。
2021-10-26 87505 看过 免费 -
达比加群引起致死性腹腔出血1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：达比加群引起致死性腹腔出血1例讲者：陈媛媛 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤，高伟波，朱继红教授等上线时间：10月22日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点（一）：1）中老年男性，急性起病，猝死来诊，主要表现为腹痛、意识丧失。2）患者呈持续性休克状态，多巴胺、间羟胺升压效果不明显。3）血常规提示血红蛋白较前明显下降，凝血功能异常，腹部CT及超声提示腹腔大量积液、积血，腹腔穿刺可见不凝血。4）既往肥厚性心肌病病史，7月14日晨服用达比加群，7月14日下午发病。主任点评：1）随着抗凝剂使用的适应症增加，抗凝剂相关的出血发生率也随之增高，尤其是可以引起大出血，危及生命，应当引起急诊科医生的重视。2）虽然新型口服抗凝药物出血风险较小，但也应该评估患者的出血风险，合理使用。3）应积极开展凝血因子的活性检测，以方便指导临床合理使用抗凝药物。
2021-10-22 45216 看过 免费 -
真假“嗜血”，踏雪寻梅
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：真假“嗜血”，踏雪寻梅讲者：高培良 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤，朱继红教授等上线时间：10月20日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1、老年男性，慢性病程。2、反复发热1月余，Tmax 38.9℃，无明显伴随症状。3、化验提示白细胞升高，血小板减少，LDH升高，甘油三酯升高；骨髓穿刺提示可见嗜血现象（吞噬有核红细胞）。4、影像学检查胸部CT无明显渗出影；腹部CT提示脾大。主任点评：1、最近我们发现嗜血病例并不少见，应从每份病例中体会，归纳总结经验。2、心律植入装置感染随着手术难度的提高、植入导丝的数量增加，感染率逐步升高，发生率约1.6%-2.06%，初次植入期间感染率最低，而修正或更换手术期间感染率增至1.5-3倍。3、对于发热原因待查的患者，PET-CT是一种寻找感染源的有效手段。4、对于反复血培养阴性的患者，建议使用NGS明确致病菌。5、对于重度或进展性侵袭性曲霉菌感染患者，我们建议在治疗最初1-2周，在伏立康唑或艾沙康唑基础上加用棘白菌素类，对于大多数患者，抗真菌治疗将持续数月，在某些病例中甚至持续数年。
2021-10-20 47464 看过 免费 -
杨之涛：危重患者抗菌药物的精准管理（上）
课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题危重患者抗菌药物的精准管理（上）授课专家杨之涛 主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科上线时间10月19日（周二）内容简介1. 危重患者PK/PD特点（Vd）2. 常用抗生素的PK/PD的特点关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。
2021-10-19 118239 看过 免费 -
再看CPR中的溶栓治疗
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：再看CPR中的溶栓治疗讲者：郑晓晓 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超，朱继红教授等上线时间：10月15日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1. 病例特点 （1）患者老年男性，76 岁（2） 发热 3 天，胸部 CT 示“右肺占位、斑片状渗出，胸椎、肋骨骨质破坏”， 腹部 CT 示“肝脏多发占位、左肾占位”。猝死 8 分钟 Ø 既往史：发现肺部占位 1 月，考虑肺癌伴多发转移（肝、骨）可能性大， 未行病理进一步确诊，未治疗。带状疱疹 2 周，已自愈。肾结石。否认过敏史。2. 知识点学习（1）肺血栓栓塞症是一种严重危及生命的疾病，当伴有心搏骤停时，其病死率 可达 65%-95%。急性高危 PTE 发生时因机械性梗阻，可引起右心压力急剧上升，右心增大，室间隔向左心室移位，导致左心室输出量下降，进而 出现休克及心搏骤停。由于这一病理生理学过程，常规的心肺复苏很难奏效。（2）对于高危肺栓塞溶栓，FDA 指南推荐阿替普酶 100mg 持续静点 2h，我国 推荐 50mg 持续静点 2h。但是，2 小时方案并不适用于心肺复苏的患者， 因为无法快速评估治疗效果，而且复苏时间较长增加脑损伤风险。此外， CPR 期间的低流量状态对 rtPA 的药代动力学特性具有重要影响。药物分布体积更低，代谢减少，半衰期更长，这些变化在很大程度上成为放弃了 高剂量 rtPA 持续静点的理由。（3）常用 2019 年 ESC/ERC 指南提出 rtPA 加速方案（0.6 mg/kg/15 min，最大 50 mg），但缺乏证据证实较 rtPA 2-h 效果更好。ESC/ERC 建议在使用溶栓时，继续进行 CPR，持续时间应比平时长 60-90min。
2021-10-15 55930 看过 免费 -
寻常的出血，不寻常的病因
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：寻常的出血，不寻常的病因讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超，朱继红教授等上线时间：10月13日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点（1）患者青年男性，急性病程（2）饮酒后频繁呕吐、呕血，伴短暂意识丧失（3）既往有血管性血友病史（4）入院检查：Hb 86g/L，白细胞、血小板、生化、凝血功能均正常、胸腹盆CT 均正常。VIII：急诊胃镜：消化道出血、贲门撕裂。（5）FVIII 活性 13.4%（50-150），vWF: Ag 3.2%（o 型血 42-140，非 o 型 66- 176）2、小结（1）血管性血友病 1 型出血风险小。致命性出血以 2N 及 3 型为主。 （2）治疗过程中应严密监测因子水平。根据临床指南，在止血同时应避免血栓的发生，vWF 应达到 80%~100%，VIII 因子水平应＜200%。（3）所有患者，如果存在出血性疾病或凝血功能障碍，应常规筛查 vWF。（4）治疗上，应选择血源性 VIII 因子、血浆，而非重组 VIII 因子。
2021-10-13 57422 看过 免费 -
一叶障目，不见泰山——乏力伴皮肤黄染一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：一叶障目，不见泰山——乏力伴皮肤黄染一例讲者：张鑫荣 医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋，黄岱坤，朱继红教授等上线时间：9月29日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点：（1）患者中年女性，急性病程。（2）周前乏力、纳差、皮肤黄染，伴有四肢瘀斑、月经增多，化验示贫血、血小板减少，可见破碎红细胞，间接胆红素升高为主，于外院治疗激素+丙球治疗效果不明显，1天前出现意识障碍，伴发热，脑脊液压力330cmH20。（3）既往史：ITP 2年规律服用继续激素治疗，自诉血小板控制在＞100 ×10^9/L。（4）查体：全身皮肤黄染，四肢及躯体可见瘀斑及出血点，右侧肾区叩击痛。（5）院外辅助检查： HGB 56g/L，PLT1 ×10^9/L,间接胆红素：103.9umol/L ,降钙素原：0.21ng/ml，外周血细胞形态：易见破碎红细胞。根据患者目前病史，意识障碍原因待查，血液系统疾病可能性大，给予进一步检测，ADAMTS13活性及抑制物检测，患者目前仍有意识障碍、发热、血小板减少，溶血性贫血、发热考虑此病可能性大。2、TTP定义：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种累及全身多器官系统的血栓性微血管病，人群中发病率约为3.7～11/1 000 000[1]，其主要发病机制是体内血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性下降导致微血管内血管性血友病因子（vWF）剪切障碍，引起超大分子vWF多聚体黏附血小板增加，导致富血小板微血栓形成，表现出微血管病性溶血、血小板减少及多脏器（如中枢神经系统、肾脏、心脏、胰腺等）损伤。3、TTP的临床表现：（1）出血：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血。（2）微血管病性溶血性贫血：多为轻中度贫血，可伴黄疸，反复发作者可有脾肿大。（3）神经精神症状：表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作性、多变性为特点。（4）肾脏损害：可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高。严重者可发生急性肾功能衰竭。（5）发热。
2021-09-29 67057 看过 免费
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