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循序渐进——不能控制的出血
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：循序渐进——不能控制的出血讲者： 刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、郭维、郭杨、朱继红教授等上线时间：8月12日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病例特点患者老年男性，主因“间断鼻出血、牙龈出血5个月”入院。患者反复鼻出血、牙龈出血，外院予对症治疗、电凝治疗后无好转， 化验HB 86g/L，APTT 51.2s，我院凝血因子结果回报FVIII活性降低、 FVIII抑制物阴性。既往史：高血压病史，平素汇率口服拜新同，自诉血压控制可；电解质紊乱：低钠血症；右椎动脉狭窄；颈椎、腰椎间盘突出；左侧髋关节、股骨骨折术后。查体：贫血貌，右上肺可闻及干鸣音 入院检查：血常规：WBC 17→8.62×10^9/L ，Hb 83→74g/L，Plt 278 ×10^9/L；PCT 0.038ng/mL; CRP 40.7mg/L；尿常规：pro 2+，bld 3+， wbc 33/ul，rbc 4124/ul，细菌 3853/ul；凝血：PT 11.8s，APTT 51.2s， FIB 464mg/dL，D-D 154ng/ml；生化：Na 125.8mmo/L，Cl 93.3mmol/L； 肝肾功未见异常；胸部CT：双肺间质改变伴少许感染可能；少量心包积液、双侧胸腔积液；腹部盆腔CT平扫：膀胱壁增厚，需鉴别炎症或充盈不佳。2、初步诊断及治疗初步诊断：凝血功能异常、中度贫血、肺部/泌尿系感染、电解质紊乱低钠血症、高血压 治疗：抗感染；输注血制品（血浆；国产FVIII：200U/支：FVIII活性： 186%；vWF抗原：80%）；去氨加压素 (未用，患者低钠血症，不除外 SIADH)。确定诊断：血管性血友病3、知识点学习详情见课程4、主任点评孤立的以出血为临床表现、实验室检查以单独APTT延长为主的患者，与遗传因素相关的为先天VIII因子或者IX因子缺乏，在获得性者常见为获得性血友病 A。该患者在实验室检查中也可以表现为VIII因子缺乏，但实际为VWD。因为疫情期间外送检查困难，因为未能得到确定的实验室检查结果。但根据患者既往术前检查结果正常，因此考虑为获得性血管性血友病综合征。
2022-08-12 38422 看过 免费 -
皮肌炎合并间质性肺部病变ECMO病例 | 现行病例云讨论
查房主题皮肌炎合并间质性肺部病变ECMO病例 查房单位中南大学湘雅医院上线时间8月11日（周四）课程背景急诊科作为急危重症患者的首诊科室，无时无刻不在面临着各种各样的挑战。急诊患者病情瞬息万变，临床情况复杂，重症患者比例高，诊断和治疗时间窗窄，且常常涉及多学科内容，如何拨开迷雾，直击要点，是急诊医联体人共同的追求。为更好发挥医联体作用，利用团队的力量解决医联体成员实际临床问题。中国急诊专科医联体、北京急诊医学学会在2021年开展“现行病例云讨论”活动，通过网络会议实现“在线病例讨论”，希望通过集思广益，群策群力，经验分享，真正解决临床现实难题，而且可以通过知识共享，提高和推进急诊诊疗水平。参与单位中国急诊专科医联体北京急诊医学学会急诊医联体成员单位参与讨论人员医联体成员单位急诊专业医生及国内知名专科医生参与方式欢迎扫描下方二维码，获取查房模板
2022-08-11 43655 看过 免费 -
一叶知秋——大起大落的血压背后
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：一叶知秋——大起大落的血压背后讲者： 肖文静 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：8月10日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病例特点患者中年男性，主因“腹痛、腹胀、恶心1周，胸闷5天”入院。腹痛、腹胀、恶心，灌肠后胸闷，心电图可见动态演变，冠脉造影（-）。 术后血压骤升骤降，伴头痛、恶心、呕吐、出汗、手抖。既往史、个人史及家族史：体健。个人史及家族史无特殊。查体：T 37.3℃，P 95次/分，RR18 次/分，BP215/137mmHg，BMI 17.3kg/m2 。心肺（-）。腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音 0~2 次/分。入院检查：（1） 当地医院（2）我院血常规：WBC 10.23x10^9/L，N% 95%，HCT 51.3%。 生化：AST 60U/L，LDH 295U/L，HBD 208U/L，CK 302U/L，BUN 9.2mmol/L，UA 442umol/L，Scr 136umol/L。 DIC：FIB 599mg/dl，D-dimer 454ng/ml。 心肌酶：MYO 143.8ng/ml，hsTNI 138.3pg/ml，CK-MB 19.6ng/ml，BNP 694pg/ml。 胸腹部盆腔 CT：双肺散在实性及磨玻璃小结节；胆囊增大，不除外胆囊炎可能；腹主动脉右前方占位性病变。2、初步诊断及诊治经过初步诊断：急性心肌梗死、高血压诊治经过：乌拉地尔泵入降压及补液支持治疗。根据血压调整泵入剂量。完善相关科室会诊及化验检查：心肌酶：TNI 0.034→0.023→0.022ng/ml，NTpro-BNP 5740→3360→ 977pg/ml。 血常规、肝肾功能正常。 超声心动图：节段性室壁运动异常，升主动脉增宽，室间隔增厚，二尖瓣少量反流，主动脉瓣轻度反流； 头颅 CT：双侧基底节区少量腔隙灶、软化灶； 腹盆增强 CT：腹主动脉右前方富血供占位性病变，应鉴别GIST、Castleman 病、异位嗜铬细胞瘤、神经源性或血管源性占位等可能；胆囊增厚水肿，不除外胆囊炎可能。 儿茶酚胺及其代谢产物明显升高。确定诊断：异位嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺心肌病 转归：6.27转协和医院内分泌科住院治疗。 目前在家中口服酚苄明，血压控制平稳，等泌尿外科床位手术治疗3、知识点学习详情见课程4、主任点评根据该病例学习，应时刻学习相关知识、保持对疾病诊断的敏感性。明确的腹主动脉旁占位、血压异常升高、对α受体阻滞剂敏感，强烈提示异位嗜铬细胞瘤。在高度怀疑的基础上完善相关检查，请相应科室会诊。该患者因肠梗阻、灌肠出现胸闷，心电图检查提示前降支病变，但冠脉造影阴性，提示无冠脉病变的心肌梗死。无冠脉病变的心肌梗死与有冠脉病变的心肌梗死的区别为，前者无冠脉病变，或病变不足以引起相应的心肌梗死。二者临床决策的区别在于对无冠脉病变的心肌梗死而言，应着重寻找病因。常规冠心病二级预防用药无效，大多数与冠脉痉挛有关，治疗上应用钙离子通道阻滞剂。对于该患者心脏病变，根据心电图动态演变，与相应血管分布相关，考虑与冠脉痉挛有关，不应诊断儿茶酚胺心肌病。
2022-08-10 39519 看过 免费 -
颅内静脉窦血栓伴血小板减少 | 现行病例云讨论
查房主题颅内静脉窦血栓伴血小板减少查房单位沧州市人民医院上线时间8月9日（周二）课程背景急诊科作为急危重症患者的首诊科室，无时无刻不在面临着各种各样的挑战。急诊患者病情瞬息万变，临床情况复杂，重症患者比例高，诊断和治疗时间窗窄，且常常涉及多学科内容，如何拨开迷雾，直击要点，是急诊医联体人共同的追求。为更好发挥医联体作用，利用团队的力量解决医联体成员实际临床问题。中国急诊专科医联体、北京急诊医学学会在2021年开展“现行病例云讨论”活动，通过网络会议实现“在线病例讨论”，希望通过集思广益，群策群力，经验分享，真正解决临床现实难题，而且可以通过知识共享，提高和推进急诊诊疗水平。参与单位中国急诊专科医联体北京急诊医学学会急诊医联体成员单位参与讨论人员医联体成员单位急诊专业医生及国内知名专科医生参与方式欢迎扫描下方二维码，获取查房模板
2022-08-09 40411 看过 免费 -
千里之堤，毁于蚁穴——青年发热，肺部感染
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：千里之堤，毁于蚁穴——青年发热，肺部感染讲者：彭硕 医生（北京大学人民医院）讨论专家：吕苏、黄岱坤、朱继红教授等上线时间：8月5日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病历特点患者35岁男性，主因“喘憋、咳嗽、咳痰 3 天”来诊。现病史：患者入院3天前无明显诱因出现喘憋、咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无咯血、胸痛等不适,体温波动在37-39℃。就诊我院急诊，查血常规：6.94-104-384，CRP 54.4mg/L， 胸部CT示双肺多发感染。考虑肺部感染，予拜复乐*3d抗感染治疗，症状较前未见明显缓解，为进一步诊治收住我科。既往史、婚育史、家族史：ITP 病史 3 年，近3月于我院行激素治疗，于 2022-7-15停药，药物性糖尿病病史半月余。未婚未育，家族史无特殊。入院查体：体温：38.6℃ 脉搏：130 次/分呼吸：32 次/分血压：147/85mmHg， 神志清、精神尚可，前胸及颈部可见红色丘疹；口周及鼻尖部可见疱疹结痂。 两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音； 心律齐，心界不大，各瓣膜未及病理性杂音； 腹软，无压痛、反跳痛，无可凹性水肿。初步诊断 ：发热待查（肺部感染 病毒感染） 药物性糖尿病血小板减少性紫癜。2、诊疗经过及转归进一步检查：血常规+CRP：WBC 5.94 10^9/L，Hb 91g/L，PLT 367×109/L；CRP64.1mg/L。 生化：肝功、肾功（-），乳酸脱氢酶 269↑ U/L，钾 3.43↓ mmol/L，钠 130.7↓ mmol/L DIC 全项：纤维蛋白原 574↑ mg/dL，D-二聚体 388↑ng/mL； 便常规：潜血（+） 感染四项：HIV 待确认（追问病史，有同性性接触史）免疫 8：补体 C4 0.42↑ g/L，其余（-） 巨细胞病毒脱氧核糖核酸（+）考虑卡氏肺孢子菌肺炎，立即启动磺胺+激素治疗。转归：病情好转，体温正常，炎症指标较前下降，血红蛋白上升。2022-7-21 胸部CT：双肺多发渗出，较前明显好转经北京CDC复核患者HIV阳性，转佑安医院继续治疗。3、知识点学习HIV 与 ITP 的关系？ 患者既往诊断ITP时未行感染四项检查，无法得知是否为HIV相关ITP，这也提示我们感染四项筛查的必要性。HIV阳性卡肺比HIV阴性卡肺治疗效果好的原因？ 在下述文章中作者提出，与HIV阳性卡肺患者相比，HIV阴性卡肺患者缺氧患病率增加，FiO2需求更高。HIV阴性患者的机械通气率，住院期间的死亡率和1年死亡率较高。HIV阴性卡肺患者预后较差，可能是由于就诊时间和严重程度的差异，HIV阴性患者的合并症更为严重或肺中卡氏肺孢子菌病原体密度增加所致。HIV阴性患者通常需要更长的时间才能被诊断出患有卡肺感染并开始接受抗卡肺治疗。4、主任点评HIV阳性告知的规定，健康权与隐私权孰重孰轻？我国《艾滋病防治条例》2006 年 3 月1日正式施行，涉及告知的条例如下：一、针对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人本身的： 第三十八条 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应当履行下列义务： （一）接受疾病预防控制机构或者出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导； （二）将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者； （三）就医时，将感染或者发病的事实如实告知接诊医生； （四）采取必要的防护措施，防止感染他人。 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得以任何方式故意传播艾滋病。 第六十二条 艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人故意传播艾滋病的，依法承担民事赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 二、针对医疗机构的： 第四十二条 对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。第五十六条第一款 医疗卫生机构违反本条例第三十九条第二款规定，公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人或者其家属的信息的，依照传染病防治法的规定予以处罚。
2022-08-05 39130 看过 免费 -
虞胜镭：重症肺炎的鉴别诊断与处理
栏目介绍危急值对患者的救治/抢救具有重要的“开关效应”，应引起临床医生的高度重视。中国医学论坛报壹生与复旦大学附属华山医院共同合作2022线上系列讲座“危急值 | 临床危急值识别与处理”，助力医生提高危急值识别与应对能力，欢迎在线学习。本期讲题重症肺炎的鉴别诊断与处理授课专家虞胜镭 主治医师复旦大学附属华山医院感染科上线时间8月5日（周五）关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。
2022-08-05 87481 看过 免费 -
高温防中暑 小心热射病
讲者：汪友平 副主任医师 广医一院 急诊科时间：8月4日（周四） 16:00-17:00
2022-08-04 43802 看过 免费 -
视力下降多方诊 终到急诊定乾坤
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：视力下降多方诊 终到急诊定乾坤讲者：李震 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王凯 、朱继红教授等上线时间：8月3日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病例特点患者 58 岁男性，主因“头晕、乏力 4 天，视物模糊 3 天”于2022-07-19来诊。现病史：4天前无诱因出现头晕、乏力、纳差，伴咳嗽、咳痰，无头痛，无发热、胸痛、 胸闷、气短，无肢体、言语及意识障碍，无饮水呛咳，无二便失禁，3天前感视物模糊， 自主活动可，无其他新发不适，视物模糊逐渐加重，在外未治疗来诊。既往史：高血压病史，未规律服药。个人史：否认吸烟，有饮酒史，250ml 白酒/天。入科查体：血压130/72mmHg，神志清，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆直径 2mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，无啰音，心率68次/分，律齐。神经专科查体无特异。化验结果：血常规、CRP、肺炎支原体均正常；随机血糖 6.3mmol/L；凝血常规：D-二聚体 0.56mg/L；肝功：IBIL 14.43umol/L，HBDH221.47U/L，GGT122.11U/L;肾功： UA678.17umol/L；血淀粉酶、心肌酶谱、电解质未见异常。2、专科会诊、治疗及随访专科会诊：眼科会诊查体视力右 0.3 左 手动/40cm，眼压右 16mmHg 左 13mmHg，眼球各方向运动灵活，双眼睑板腺口堵塞，结膜轻度充血，角膜亮，前房瞳孔（-），光反应存在，晶体轻混，玻璃体未见明显混浊。眼底见视乳头色淡红界清稍高起，血管走行大致正常，黄斑中反可见。建议查视野及电生理及核磁，排查后部及颅内异常，建议神经内科会诊。追问病史，患者 5 天前“饮自制白酒”6两，无不适主诉，次日亦无碍，高度怀疑甲醇中毒。因青岛院区无毒物检测中心，患者家属自行至中国石油大学华东校区相关实验室检测家中存酒（无法检测血液样本），结果示酒中甲醇含量超标，甲醇中毒诊断成立。治疗措施及随访：补液、促排、保护脏器功能等对症治疗，建议行血液净化治疗患者及家属拒绝，自动离院。1周后回访病人，诉自服中药汤剂治疗，自觉症状减轻。3、知识点学习甲醇中毒机制：急性甲醇中毒主要引起严重代谢性酸中毒、中枢神经系统抑制、眼部损害，少见的表现有胰腺炎、肌红蛋白尿引起的肾损害。慢性中毒可出现视力减退、视野缺损、视神经萎缩，以及神经衰弱综合征和自主神经功能紊乱等。甲醇在肝脏乙醇脱氢酶作用下代谢为甲醛，后者半衰期为 1－2 min，很快在甲醛脱氢酶作用下代谢为甲酸。甲醇中毒引起的病理生理改变主要是甲酸所致，其病情严重程度和死亡率与血清甲酸浓度直接相关。甲酸的眼毒性：眼房水和玻璃体内甲醇的代谢物甲醛，可抑制视网膜氧化磷酸化过程，使视网膜和视神经发生病变，导致视神经萎缩，导致视乳头水肿、视神经髓鞘破坏和视神经损害。临床表现为畏光、重影、视野缺损，眼底检查为充血、视乳头水肿等。甲酸的神经毒性：甲酸抑制细胞色素氧化酶系统，致组织缺氧、Na+－K+／ATP 泵衰竭致细胞和髓鞘损害。MRI、CT、尸检发现大脑基底节尤其是壳核水肿、坏死，皮质下白质出血。甲醇中毒临床表现：经口中毒的个体差异较大，一般5～10ml即可引起严重中毒，最低 7～8ml即可引起失明，致死量30ml左右。中毒的后果不一致，有的口服20ml余致死；15ml导致永久性失明，但也有口服250ml而获救存活者。甲醇中毒救治方案：口服中毒者应及时用1%～3%碳酸氢钠或温水、肥皂水洗灌服催吐，反复几次，彻底洗胃，并给予 0．5 硫酸镁60毫升导泻。已吸收入血液者，不论患者有无症状，均可用腹膜或血液透析加以清除。吸入中毒者应迅速撤离现场，移至空气新鲜、通风良好的地方，保持呼吸道的通畅。必要时给予吸氧和兴奋剂。使用乙醇治疗甲醇中毒的方法：医用 95%乙醇，按 1ml/kg，稀释于 5%葡萄糖或生理盐水中，配制成 10%乙醇溶液，30 分钟内静滴完，然后再按0.166ml/kg，同样稀释后静滴维持；也可先用 50%乙醇，按 1.5ml/kg，稀释至不大于 5% 的浓度，首次口服或经胃管注入，其后按 0.5～1ml/kg 口服，每 2 小时 1 次维持。3.或者口服白酒 30ml，以后每 4 小时半量口服。在应用乙醇过程中，要经常测定血液中乙醇浓度， 以调整乙醇剂量和进入速度，使血液中乙醇浓度维持在 21.7~32.6mmol/L(1000~1500mg/L)。 使血中甲醇浓度降至 0.5g/L 以下，停止使用乙醇后不再发生酸中毒为上，一般约需 4～7 天或更长。若患者已有明显抑制者不宜用乙醇治疗。甲醇中毒特效解毒药甲吡唑目前国内还没有上市，甲酰四氢叶酸主要为治疗巨幼细胞性贫血药物，虽尚未用于临床，但有动物实验和人肝细胞体外研究发现，甲酰四氢叶酸能促进甲酸代谢为二氧化碳和水，推荐用法为每 4 h 静脉注射 50 mg，共 5 次，之后每天注射 50 mg， 直到甲醇和甲酸已被清除。具备下列情况之一就需要进行血液透析治疗：①严重代谢性酸中毒(pH 为 7.25－7.30)；②出现视力、眼底、精神异常；③积极支持治疗病情仍然继续恶化者；④肾功能衰竭；⑤常规治疗不能纠正的电解质紊乱；⑥血清甲醇浓度大于500 mg／L。 对症治疗措施：①保持呼吸道通畅，危重病人床旁应置有呼吸机，以备突发呼吸骤停时用； ②积极防治脑水肿，皮质激素可减轻脑水肿和视神经损害，可用地塞米松 10～20mg 或氢化 可的松 200～500mg 静滴，每日 1 次；③有意识模糊或嗜睡等轻度意识障碍者可给予纳洛 酮；④有癫痫样发作者可用苯妥英钠；⑤纠正水与电解质平衡失调纠正酸中毒可用 5%碳酸氢钠静滴，用量可根据血 CO2CP 或血气分析结果调整；⑥适当增加营养，补充多种维生素； ⑦不论患者视力如何，急性期均宜避免光线刺激，双眼应用纱布覆盖保护。4、主任点评甲醇中毒在北京相对少见，本病例带我们系统学习了甲醇中毒的诊疗措施，也反 映出急诊科在疑难杂症的诊断中起到了平台作用，遗憾之处在于该患者受条件限制未完善血液毒物检测明确血中甲醇含量，后续未住院正规治疗。对于病因不明的患者，详细询问病史尤为重要。
2022-08-03 39440 看过 免费 -
王义辉：脓毒症凝血功能障碍
课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题脓毒症凝血功能障碍授课专家王义辉 主治医师上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科上线时间8月2日（周二）内容简介1、脓毒症凝血介绍2、发病机制3、早期识别4、治疗关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。
2022-08-02 84890 看过 免费 -
体位性排尿1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：体位性排尿1例 讲者：李川 医生（北京大学人民医院）讨论专家：余剑波、朱继红教授等上线时间：7月29日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习一、病史简介 男性，89岁，主因“跌倒半天”于 2022-07-01 入急诊监护 3 区。 现病史：7-1 6:00 晨起下床后下肢无力跌倒在地，伴“小便失禁”，但意识清楚，四肢活动正常，卧位1小时后才被家人发现。家属呼叫 120，测血压 210/90mmHg，就诊我院急诊， 复测血压 170/77mmHg。化验示血常规、CRP 正常，尿常规：比重 1.024、Glu+++、蛋白+、 潜血++、白细胞酯酶阴性、白细胞 6/ul、红细胞 12/ul、细菌 19/ul；生化：ALT 22U/L， AST 39U/L，GGT 24U/L，LDH 266U/L，CK 1870U/L，Glu 13.31mmol/L，K 4.38mmol/L，Na 131mmol/L，Cr 85umol/L，心肌酶：TnI 0.025ng/mL，CK-MB 19ng/mL，MYO>900ng/mL，NT-proBNP 2140ng/L、D-dimer 2656ng/mL，头 CT：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。为进一步诊治，收入急诊收入院。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食一般，二便如常，体重无著变。 3.既往史：既往曾有 3 次绊倒跌倒史，均意识清楚，跌倒前无不适。结肠癌术 7年，高血压，未服药。膀胱憩室7年，前列腺增生，陈旧性肺结核，否认肝病、饮酒、疫区接触史， 否认药物过敏史。 4.入院查体：体温：36℃ 脉搏：72 次/分 呼吸：18 次/分 血压：159/84mmHg 神清，精神可，右侧肩胛、背部、臀部皮肤散在小片状破溃及瘀斑，下肢皮肤散在色素沉着及皮肤小片状破溃；双肺呼吸音清，未闻及明显啰音；心律齐，未闻及心脏杂音；腹部可见陈旧性手术瘢痕，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；下肢无水肿，右上肢及双下肢肌力IV级，左上肢肌力V级；双侧病理征阴性。 5.辅助检查：血常规：WBC 5.24×109/L，HGB 139g/L，PLT 131× 109/L，生化：ALT26U/L， AST26U/L，CK 1870→4195→2969→123U/L，Alb 32.3g/L，K 3.86mmol/L，Na 134.3mmol/L，DIC：D-dimer 2656→905ng/ml，心肌酶： MYO >900→861→311→32.6ng/ml、TnI 79.7→ 37→12.2pg/ml、CKMB 21.3→7.4→2.2ng/ml，甲功：未见异常；尿常规：肉眼血尿 Glu++、 蛋白+、潜血+++、白细胞酯酶+、白细胞 27/ul、红细胞 7383/ul、细菌 2638/ul；尿培养：粪肠球菌；肿标： CEA 4.82ng/ml；CA199 48.10↑U/ml；细胞角蛋白19片段 3.54↑ng/ml； 神经元特异烯醇化酶 17.40↑ng/ml；总前列腺特异性抗原 117.000↑ng/ml；前列腺肿标： 总前列腺特异性抗原 58.100↑ng/ml；游离前列腺特异性抗原 6.48ng/ml；头颅 MRI：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病、脑萎缩。双侧蝶窦、筛窦炎症，右侧上颌窦 炎症并积液。右侧乳突炎。超声心动图：EF 67% 左房扩大；二尖瓣轻度狭窄；双下肢血管超声：未见异常。病情变化：2022-7-3 下午患者无尿，导尿后仍无尿→患者无尿原因分析→肾前性、肾性、肾后性？→无喘憋、啰音，UCG 未见明显异常→除外心功能不全，肌酐正常，无CKD病史→ 除外肾功能不全，考虑肾后性无尿→完善泌尿系超声； 6:40:46 导尿管球囊似位于尿道前列腺部，膀胱壁不平滑，呈小房小梁样改变膀胱旁囊性结构，考虑膀胱憩室（囊性结构，大小约 18.2×15.4×11.9cm，估测内容量近 1700ml），该囊性结构与膀胱关系密切，交通口宽约0.5cm。前列腺增大左肾积水，左肾结晶沉积。转归：泌尿系超声提示膀胱憩室（内容量近 1700ml）→嘱患者变换体位→排尿 2022-07-03 22:02:15 影像学表现：导尿术后，导尿管球囊膀胱内，膀胱未充盈，其旁见囊性结构，大小约 12.7×6.1×11.4cm（估测内容量近 460ml）。导尿术后，膀胱旁囊性结构， 估测内容量近 460ml。2015-9-7 泌尿系超声： 膀胱壁略呈小梁样改变，后方可见一囊状结构向后膨出，大小约 8.6×5.6cm，与膀胱相通宽，连通口处内径约 0.8cm。排尿后膀胱及膀胱憩室内总残余尿量约570ml。前列腺增大。腹盆 CT： 升结肠术后，未见明显转移、复发征象。胆囊体积小，前列腺增生并钙化，膀胱憩室（膀胱后壁可见一囊袋影，大小约 13.3×7.5cm），膀胱壁收缩增厚。脂肪肝较前好转， 肝实质密度不均匀，鉴别肢体伪影所致或其它；肝小囊肿、十二指肠降段憩室。前列腺MRI：前列腺增生，双侧外周带(TZ)区多发结节，移行带（PZ）区信号不均匀，考虑炎性可能性大，膀胱左后壁憩室。泌尿外科会诊：诊断：膀胱憩室；建议：膀胱憩室影响患者排尿，可行膀胱憩室切除术，鉴于患者高龄，需充分评估手术风险和麻醉风险。二、膀胱憩室基础知识回顾 1.定义：由于膀胱肌层的缺陷，膀胱黏膜经膀胱肌层向外膨出的囊袋，好发于膀胱侧后部， 常伴膀胱小梁和小房形成； 2. 病因：先天性膀胱憩室是由于膀胱壁先天性发育缺陷所致，多为单发，憩室一般较大，其壁与正常膀胱壁连续，结构为黏膜和发育不良的肌层。后天性膀胱憩室可由前列腺增生症、 尿路狭窄等下尿路梗阻性疾病导致膀胱内压增高，膀胱壁肌层断裂，黏膜向外膨出形成憩室， 憩室壁由黏膜和结缔组织组成。 3. 临床表现：无并发症时，无特殊症状，如有梗阻、感染，可出现排尿困难、尿频、尿急、尿路感染等症状。压迫膀胱颈及尿道导致下尿路梗阻，憩室无肌缩力导致尿液引流不畅，易伴有输尿管膀胱反流，可出现肾积水，最终导致肾衰竭。憩室壁肌纤维很少，在排尿时憩室中尿液不能排出，可出现二次排尿症状。部分患者因憩室内伴有感染结石而伴有血尿，憩室位于膀胱颈后压迫膀胱出口→尿潴留，压迫直肠→便秘，压迫子宫→难产。4.辅助检查：尿常规：并发感染、结石\可有红细胞和脓细胞。影像学检查：1） 静脉尿路 造影可显示憩室或输尿管受压移位；2）超声：膀胱充盈和排尿后（前后对比)、可见憩室颈与膀胱相通；3） 泌尿系 CT/MRI；4） 膀胱镜/膀胱软镜：憩室的开口及输尿管开口的关系，可伸入到憩室内，了解有无结石、肿瘤。 5.诊断依赖影像学； 6.鉴别诊断：输尿管憩室、尿道憩室、前列腺增生症、重复膀胱 7.并发症：感染、梗阻、肾功能不全、膀胱憩室破裂：少见，膀胱憩室尿路上皮细胞癌：少见8.治疗：①保守治疗：解除下尿路梗阻，控制感染。②手术：（1）经尿道行憩室颈口切开术 +憩室黏膜电灼术；特别是对并发疾病较多的高龄患者、既往有腹部手术史或者放疗史的患者，以及抗凝治疗的患者。（2）开放或腹腔镜/机器人辅助腹腔镜下憩室切除三、病情分析患者老年男性，住院治疗过程中出现无尿，除外肾前性、肾性因素，完善泌尿系超声后发现膀胱憩室，经变换体位后排尿明显好转。 主任点评：我们对于膀胱憩室认识较少，当病人存在前列腺前列腺增生，因完善泌尿系超声检查，符合手术适应症的患者，应及时干预。
2022-07-29 43166 看过 免费
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