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今日技能|呼吸科医生关于肺部感染与非感染的思考(下)

2022-02-15作者:论坛报小璐资讯
呼吸非原创


今日技能|呼吸科医生关于肺部感染与非感染的思考(上)


今日技能|呼吸科医生关于肺部感染与非感染的思考(中)


3

以肺间质病变为影像特征的疾病

评估感染与非感染的可能性


以肺间质病变为影像特征的感染性疾病可以见于病毒、细菌、支原体、衣原体和真菌等。对于免疫功能正常的患者,流感病毒、腺病毒、支原体和衣原体是社区获得性肺炎常见的病原体。免疫功能受损者则巨细胞病毒(CMV)肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)、曲霉菌是需要重点关注的肺部感染。


感染导致的疾病多在起病1~2周出现呼吸困难,比多数的肺间质病变要快。临床表现方面,皮疹、关节痛等肺外表现有助于诊断CTD-ILD(图14和图15)。


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图14 61岁男性,活动后气短半年,发现双手皮肤粗糙半年,双手关节伸面可见Gottron征



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图15 图14患者胸部CT可见双下肺、胸膜下间质GGO和条索影,右中叶可见片状实变;最终诊断为皮肌炎继发的肺间质病变


影像学表现:感染性病变以磨玻璃影(GGO)或实变为主要表现,网格、索条影相对较轻(图16)。如果以网格索条为主、而GGO或实变较少或者缺如,甚至出现蜂窝肺,则提示其他原因所致的间质性肺炎。病原学检测:咽拭子核酸检测及外周血病原针对性抗体检测有助于诊断。自身抗体检测阳性有助于诊断CTD-ILD。


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图16 61岁女性患者,发热、咳嗽10天,COVID-19核酸阳性;胸部CT显示双肺以胸膜下分布为主的多发片状磨玻璃影(GGO)和条索影;确诊为新型冠状病毒肺炎


随着肿瘤靶向药物、免疫检查点抑制剂药物等的使用增加,药物导致的间质性肺炎逐渐被认识(图17),需要与感染性间质性肺部病变相鉴别。详细的病史采集中明确的用药史是鉴别诊断的关键。病原学检测有助于鉴别。


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图17  65岁男性,肺鳞癌,免疫检查点抑制剂治疗(PD-1抑制剂)2月后,发热、气短、咳嗽10天;CT:双肺弥漫磨玻璃、实变及网格影;诊断为免疫检查点抑制剂相关肺炎


肺实变由于累及范围广,包括腺泡、小叶、肺段或肺叶;常见病理改变也很复杂,包括炎性渗出、水肿液、血液、肉芽组织或肿瘤组织等。因此可以见于以下各种疾病:如各种肺炎;肺泡性肺水肿;肺挫伤;肺出血;阻塞性肺炎;吸入性肺炎;肺梗死;肺结核;肺泡癌;过敏性肺炎;真菌病等。因此很难确定病因为感染或非感染,需要密切结合临床和患者对治疗的反应判断。本文不再赘述。


感染与非感染性疾病的常见鉴别特征

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由于同一疾病在肺部有不同的表现,相似的肺部表现有不同的病因,随着患者治疗的复杂化,很多肿瘤或是免疫病的患者治疗过程中还会合并感染,一些患者的肺部感染背后可能隐藏其他疾病。因此,临床呼吸科医生对于疾病的判断,应该不同于影像科医生,结合临床实践的鉴别诊断才是获得正确诊断的根本。



来源 帅府园论坛 作者 北京协和医院呼吸与危重症医学科 田欣伦教授

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