快速生长型NTM

龟分枝杆菌肺病包括毛细支气管炎、纤维结节性或片状实变性肺病、空洞性肺病和脓胸，目前龟分枝杆菌肺病患者例数少和缺乏临床试验研究结果，大多数患者危险因素未明确，约15%与器官移植术后有关。建议初始阶段采用1或2种静脉制剂治疗4~16周，同时至少包括含大环内酯类的2种口服药物或妥布霉素。阿奇霉素、亚胺培南-西司他丁、莫西沙星、氯法齐明或利奈唑胺等可供选择。鉴于约20%龟分枝杆菌肺病患者部分肺切除治疗成功率高和获益，建议可手术治疗。

《少见NTM肺病治疗共识与推荐》首次提出偶发分枝杆菌复合群包括外来分枝杆菌（Mycobacterium peregrinum）、败血症分枝杆菌（Mycobacterium septicum）、猪分枝杆菌（Mycobacterium porcinum）和设计分枝杆菌（Mycobacterium conceptionense）等亚种，目前仅发表150例偶发分枝杆菌肺病患者的45篇病例报告和病例分析，食管和胃肠动力障碍（如失弛缓症）、结核后肺疾病、严重慢性阻塞性肺疾病和癌症等为危险因素。鉴于未经抗感染治疗的偶发分枝杆菌痰培养转阴者并非少见，故建议须重视基础疾病的治疗，随着基础疾病的纠正或改善，可能不需要抗偶发分枝杆菌治疗或仅采用较弱方案。

缓慢生长型NTM

目前无标准化药敏试验（DST）。仅报道5篇病例报告和6例日内瓦分枝杆菌肺病患者，故未对该病作出治疗推荐。严重免疫抑制患者易感染该菌并导致播散，大多数菌株对氟喹诺酮类（Fluoroquinolones，FQs）、氯法齐明和阿米卡星敏感。大环内酯类、乙胺丁醇联合利福霉素、阿米卡星或FQs等1种或2种组成的方案可获治疗成功，对阿奇霉素、利福平和乙胺丁醇方案不耐受或大环内酯类耐药者，建议可选莫西沙星、阿米卡星或氯法齐明。

该菌基本为非致病性，故戈登分枝杆菌肺病的诊断须谨慎。除符合临床和影像学标准外，戈登分枝杆菌肺病诊断标准须具备2次痰培养阳性和至少1次抗酸杆菌阳性。即使满足上述诊断标准也较少治疗。确需治疗可根据DST，但DST与治疗结局之间相关性尚不明确，无标准方案。目前仅报道9篇病例报告和13例非免疫抑制的戈登分枝杆菌肺病成人患者治疗结局。建议选用HRE或克拉霉素联合RE方案。

玛尔摩分枝杆菌肺病的表现类似于结核病，最常见影像学特点为空洞和空腔，男性居多，约一半有慢性阻塞性肺疾病或肺结核病史。不同地区的致病性存在差异，但从呼吸道标本中分离出该菌常具有临床意义。玛尔摩分枝杆菌肺病循证治疗推荐意见来源于2项RCT和3项回顾性队列研究和2项综述，其治疗成功率仅为54.4%，全因死亡率达34.0%~49.1%，故推荐采用大环内酯类联合RE治疗非空洞型患者，可增加阿米卡星静脉或吸入治疗空洞型患者。推荐含大环内酯类的三药方案，至少包括阿奇霉素或克拉霉素和RE，可选莫西沙星或氯法齐明。

呼吸道分离出该菌常提示污染，其中仅4%~21%符合ATS诊断标准，故猿分枝杆菌肺病的诊断需谨慎。难治的原因是对大多数药物天然耐药。11篇病例报告和1篇病例分析，197例猿分枝杆菌肺病患者中102例按克拉霉素、E和R治疗至少12个月，平均随访24个月无治疗失败或复发，但由于该研究纳入标准存在问题，结果不可靠和不足以形成治疗推荐意见。建议氯法齐明、莫西沙星和复方磺胺甲噁唑联合治疗，或阿奇霉素、莫西沙星联合基于DST的1种或2种其他药物组成治疗方案，氯法齐明和氨基糖苷类为优选药物。建议临床、影像学和微生物学改善后可采用递减治疗法（如停用阿米卡星），可行外科手术治疗。

分离出该菌具有临床意义。基于25项44例苏尔加分枝杆菌肺病的回顾性总结发现，建议苏尔加分枝杆菌肺病治疗应至少包括3种敏感药物，推荐RE和阿奇霉素或克拉霉素联合治疗12个月。如不能耐受或耐药，可选氯法齐明或阿米卡星。外科手术证据不足。

节选自《少见非结核分枝杆菌肺病治疗共识与推荐》解读

来源：中华结核和呼吸杂志, 2023,46(5) : 547-550.