作者：中国人民解放军北部战区总医院 李洋 韩雅玲

针对冠心病尤其是急性冠脉综合征（ACS）和接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，抗血小板治疗是预防支架内血栓和主要不良心血管事件的基石。然而，抗血小板药物在带来缺血保护获益的同时，不可避免地伴随着出血风险的增加。因此，现代抗血小板治疗的核心已经从“越强越好、越长越好”的粗放模式，转变为追求“缺血与出血风险精细平衡”的个体化治疗。本文将梳理近期抗血小板降阶领域关键临床研究，并解读最新临床指南，以提炼当前抗血小板治疗的精粹。

理想的抗血小板策略如同走钢丝，一端是致命的缺血事件（如心肌梗死、支架内血栓），另一端是同样可致残甚至致死的出血事件（尤其是消化道或颅内出血）。出血事件不仅直接影响患者预后，还可能因被迫停用抗血小板药物而间接增加缺血风险。因此，任何治疗决策都必须基于对患者个体风险的全面评估，高缺血风险者可能需要更强或更长的治疗，而高出血风险者则需考虑降阶或缩短疗程。

双联抗血小板治疗（DAPT）指阿司匹林联合一种P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）。对于病情稳定的低危患者或者出血高危患者，研究人员试图在早期DAPT后降低治疗强度。P2Y₁₂抑制剂单药治疗策略应运而生，即在短期（通常1~3个月）DAPT后，停用阿司匹林，保留P2Y₁₂抑制剂单药长期治疗。该策略通过提前停用阿司匹林，显著降低了出血风险、具有明确的净临床获益，已成为国内外指南推荐的重要治疗模式。但是，降阶的时机、选择的人群以及P2Y₁₂抑制剂的种类仍须进一步探索。以下为近期欧美国际会议上公布的抗血小板降阶领域关键临床研究。

2025年美国心脏病学会（ACC）年会上发布的HOST-BR研究中，基于高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）标准，研究人员将纳入患者划分为高出血风险（HBR）和低出血风险（LBR）人群，并分别将高出血风险和低出血风险患者1:1随机分为不同DAPT疗程组。高出血风险患者随机接受1个月或3个月DAPT后转为单药抗血小板治疗（SAPT）；低出血风险患者随机接受3个月或12个月DAPT，前者3个月DAPT后转为SAPT。SAPT方案由医生自行决定。高出血风险患者置入支架类型为Xience，而低出血风险患者置入支架类型为Onyx。

本研究设立3个共同主要研究终点：① 1年净不良临床事件（NACE），包括全因死亡、心肌梗死、支架内血栓、卒中、主要出血事件（非劣效假设）；② 1年主要不良心脑血管事件（MACCE），包括心血管疾病、心肌梗死、支架内血栓、缺血性卒中（非劣效假设）；③ 1年出血学术研究会（BARC）定义的2型、3型或5型出血（优效假设）。

在高出血风险人群中，798例患者随机至1个月DAPT组，800例患者随机至3个月DAPT组。1个月DAPT组的1年NACE发生率为18.4%，高于3个月DAPT组的14.0%，第一共同主要终点上未达到非劣效性[风险比（HR）：1.34，95%置信区间（CI）：1.04~1.71，P_非劣效性=0.818]。1个月DAPT组的1年MACCE发生率为9.8%，也显著高于3个月DAPT组的5.8%（HR：1.72，95%CI：1.19~2.50）。而1个月DAPT组的1年BARC2型、3型或5型出血发生率为13.8%，3个月DAPT组为15.8%（HR：0.85，95%CI：0.66~1.11），在降低出血方面同样未显示出优势。

在低出血风险人群中，1649例患者随机至3个月DAPT组，1650例患者随机至12个月DAPT组。3个月DAPT组的1年NACE发生率为2.9%，12个月DAPT组的4.4%，在第一共同主要终点上达到了非劣效性（HR：0.66，95%CI：0.46~0.95，P=0.025，P_非劣效性＜0.001）。3个月DAPT组的1年MACCE发生率为2.2%，12个月DAPT组的2.3%，在第二共同主要终点上也达到了非劣效性（HR：0.98，95%CI：0.62~1.56，P_非劣效性=0.008）。3个月DAPT组的1年BARC2型、3型或5型出血发生率为7.4%，显著低于12个月DAPT组的11.7%，在第三共同主要终点上达到优效性（HR：0.63，95%CI：0.50~0.79，P＜0.001）。总体而言，对于高出血风险和低出血风险人群，3个月可作为冠脉支架置入术后DAPT达到出血与血栓平衡的最佳治疗疗程。本研究结果在2025年ACC年会突破性临床研究专场公布。

2025年ESC年会上发布的TARGET FIRST研究中，纳入急性心肌梗死（AMI）发生后7天内成功接受完全血运重建（均置入Firehawk支架），并完成1个月DAPT且未发生缺血和大出血事件的患者，按照1:1比例随机分至P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗组或继续DAPT组。研究的主要终点为随机化后11个月内的NACE，包括全因死亡、心肌梗死、支架内血栓、卒中或BARC定义的3型或5型出血（非劣效假设）。关键次要终点为BARC定义的2型、3型或5型出血（优效假设）。

最终，1942例患者接受了随机分组，961例接受P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗，981例继续接受DAPT。P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗组和DAPT组分别有20例患者（2.1%）和21例（2.2%）患者发生主要结局事件，组间差异为-0.09%（95% CI：-1.39%~1.20%），非劣效性假设成立（P=0.02，预设的非劣效性界值为1.25%）。进而，研究者对两组BARC定义的2型、3型或5型出血发生情况进行了比较，结果显示与DAPT组相比，P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗组出血发生率显著降低（2.6%对5.6%，HR：0.46，95% CI：0.29~0.75，P=0.002），提示PCI后1个月DAPT降阶为P2Y₁₂抑制剂单药治疗策略的有效性和安全性。

需要注意的是，研究排除了高缺血风险的患者，例如慢性完全闭塞病变、左主干病变、严重钙化病变、支架内再狭窄或血栓病变、支架总长度＞80 mm等。同时，也排除了高出血风险的患者，例如接受溶栓治疗、接受口服抗凝药、合并肾功能不全、合并贫血、合并肝脏疾病等。本研究结果在2025年ESC年会热线（Hot line）会场公布后，同步发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）。

2025年ESC年会发布的NEO-MINDSET研究，纳入接受成功PCI的ACS患者，在入院后4天内（中位时间2天）以1:1的比例随机分为仅接受强效P2Y₁₂受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷，停用阿司匹林）治疗组或DAPT组（阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷）。PCI术后至随机化前的患者，按所在医院规范接受DAPT治疗即可。如果患者接受的是分期PCI，首次PCI至末次PCI期间，也将采用DAPT策略。顺利完成末次PCI后的患者，将由医生决定所用的P2Y₁₂受体抑制剂种类。

研究采用双主要终点设计，缺血终点为非劣效假设，定义为随机化后12个月内包括全因死亡、心肌梗死、卒中和紧急靶血管血运重建在内的复合终点；出血终点为优效假设，定义为随机化后12个月内BARC定义的2型、3型或5型出血。

最终，研究共纳入3410例患者进行分析。其中强效P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗组1712例，DAPT组1698例。12个月时，强效P2Y₁₂抑制剂单药治疗组的缺血事件发生率为7.0%，DAPT组为5.5%，组间差异为1.47%，未达到非劣效性（预设的非劣效性界值为2.5%，P=0.11）。在出血事件方面，强效P2Y₁₂抑制剂单药治疗组和DAPT组的BARC2型、3型或5型出血发生率分别为2.0%和4.9%，组间差别为-2.97%。此外，需要注意的是，强效P2Y₁₂抑制剂单药治疗组有12例患者发生了支架内血栓，而DAPT组仅为4例。

上述结果提示，在成功接受PCI的ACS患者中，在12个月死亡或缺血事件构成的复合结局方面，强效P2Y₁₂抑制剂单药治疗与DAPT相比并不具有非劣效性。本研究结果在2025年ESC年会热线（Hot line）会场公布后，同步发表于N Engl J Med。

《2023 ESC ACS管理指南》（以下简称《2023 ESC指南》）中降阶抗血小板治疗方案推荐如下：DAPT3~6个月后无事件且缺血风险不高的患者，可考虑SAPT（最好为P2Y₁₂抑制剂）(Ⅱa，A）；P2Y₁₂抑制剂降阶（如从替格瑞洛转换至氯吡格雷）可考虑作为减少出血风险的替代DAPT策略(Ⅱb，A）；高出血风险患者可考虑1个月DAPT后行阿司匹林或P2Y₁₂抑制剂单药治疗(Ⅱb，B）；不推荐30天内降阶抗血小板治疗(Ⅲ,B）。

《2025美国ACS指南》中降阶抗血小板治疗方案推荐如下：阿司匹林联合替格瑞洛1~3个月后，替格瑞洛单药治疗至PCI后1年(Ⅰ,A）；阿司匹林联合替格瑞洛或普拉格雷1个月后，阿司匹林联合氯吡格雷至PCI后1年(Ⅱb，B）；高出血风险患者DAPT1个月后，阿司匹林或P2Y₁₂抑制剂单药治疗11个月(Ⅱb，B）。与《2023ESC指南》相比，《2025美国ACS指南》更积极推荐抗血小板降阶治疗，DAPT后P2Y12抑制剂单药治疗的推荐等级提升为Ⅰ类，并将降阶前的DAPT疗程缩短至1~3个月。

综上所述，关于PCI后DAPT降阶为早期P2Y₁₂抑制剂单药治疗的研究结论尚不完全一致，这种分歧可能源于患者特征或降阶方法等方面的差异。

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