作者：首都医科大学附属北京友谊医院 李东宝 陈晖

消化道损伤和出血的临床表现为患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。

部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血。也存在消化道隐性出血的可能，临床诊断时以大便潜血试验阳性定性，然后行常规消化道内镜（胃镜、结肠镜）及小肠造影，胶囊内镜、小肠镜、CT肠道造影或术中肠镜检查等以进一步明确病因，消化道隐性出血多数来自小肠。

出血征象及生命体征和循环状况检测

记录呕血、黑便和便血的频率、颜色、性质，定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮等指标；监测意识状态、心率、脉搏、血压、呼吸、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等。

补液及升压药

应立即建立快速静脉通道，并选择较粗的静脉以备输血，建议留置中心静脉导管。可以适当选用血管活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素），以改善重要脏器的血液灌注。

抑酸药物

抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI）和H₂受体拮抗剂。

常用的PPI针剂有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等，常用的H2受体拮抗剂针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。

临床研究表明，PPI的抑酸效果显著优于H₂受体拮抗剂，它起效快并可显著降低再出血的发生率。

药理学研究证实不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异。

对于服用氯吡格雷的患者，选择没有争议的PPI，应尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑；

建议根据患者具体情况决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2受体拮抗剂或间断服用PPI。

对于低危患者，可采用常规剂量PPI治疗，如艾司奥美拉唑40mg静脉输注，每天2次；对于高危患者给予静脉大剂量PPI72h，并可适当延长大剂量PPI疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，3~5日，此后口服标准剂量PPI至溃疡愈合。

如果患者病情允许且能够耐受口服药物，也可考虑大剂量口服PPI预防再出血。

内镜下止血

内镜下止血适应证包括：①内科保守治疗（包括补液、药物治疗、输血等）不能控制的出血；②患者血流动力学不稳，或有失血性休克的临床表现，不能实施急诊外科手术；③复发性出血；④其他：外科手术止血风险高（如全身状况差、高龄、凝血功能低下等）或外科手术术后再出血。

手术治疗

对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者，或药物、内镜和放射介入治疗失败者，可进行内科、影像介入、外科等多学科协作诊疗，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗，也可行介入栓塞治疗。

幽门螺杆菌根除治疗

所有长期口服抗血小板药物的患者建议检测并根除幽门螺杆菌。根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程10~14日。其他疗法包括三联疗法、序贯疗法、个体化治疗等。

消化道出血时的抗栓治疗

微小出血（指不需要医学干预及进一步评估的出血事件）可继续口服双联抗血小板药物。

轻度出血（指需要医学关注，但不需要住院治疗的出血）可以继续口服双联抗血小板药物，但需缩短双联抗血小板治疗时长或换用药效稍弱的P2Y₁₂受体拮抗剂，尤其适用于再发出血患者。

中度出血（指明显出血，血红蛋白下降＞30g/L或需要住院治疗的出血，但未引起血流动力学紊乱及病情的快速进展）建议停止双联抗血小板治疗，改为单一抗血小板药物治疗，更倾向保留P2Y₁₂受体拮抗剂，尤其适用于上消化道出血患者。

重度出血[指严重出血（血红蛋白下降＞50g/L）及需要住院治疗的出血，但未引起血流动力学紊乱及病情的进展]应该停止双联抗血小板治疗，改用单一抗血小板药物，更倾向保留P2Y₁₂受体拮抗剂，尤其适用于上消化道出血患者，治疗后仍持续出血或不能及时止血时，停用所有抗栓药物。

危及生命的出血（指任何威胁生命的严重活动性出血，如消化系统大量显性失血引起血流动力学不稳定的出血）应立刻停止所有抗栓药物。

抗栓治疗患者消化道出血稳定后，应该尽快恢复抗栓治疗，治疗时机应个体化处理，在充分治疗下，1周恢复抗栓治疗可能是合理的选择。