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本期友谊“心”视野与大家探讨经皮冠脉介入治疗(PCI)术后常见并发症,包括对比剂过敏反应、低血压、消化道损伤和出血、PCI术后心肌损伤、脑卒中、对比剂肾病、支架内血栓等的预防及处理。【更多干货内容,文末可查看系列专题】
作者:首都医科大学附属北京友谊医院 李东宝 陈晖
临床表现
消化道损伤和出血的临床表现为患者出现呕血和黑便症状,伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。
部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血。也存在消化道隐性出血的可能,临床诊断时以大便潜血试验阳性定性,然后行常规消化道内镜(胃镜、结肠镜)及小肠造影,胶囊内镜、小肠镜、CT肠道造影或术中肠镜检查等以进一步明确病因,消化道隐性出血多数来自小肠。
防治
出血征象及生命体征和循环状况检测
记录呕血、黑便和便血的频率、颜色、性质,定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮等指标;监测意识状态、心率、脉搏、血压、呼吸、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等。
补液及升压药
应立即建立快速静脉通道,并选择较粗的静脉以备输血,建议留置中心静脉导管。可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素),以改善重要脏器的血液灌注。
抑酸药物
抑酸药能提高胃内pH值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂。
常用的PPI针剂有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等,常用的H2受体拮抗剂针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。
临床研究表明,PPI的抑酸效果显著优于H2受体拮抗剂,它起效快并可显著降低再出血的发生率。
药理学研究证实不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异。
对于服用氯吡格雷的患者,选择没有争议的PPI,应尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑;
建议根据患者具体情况决定PPI联合应用的时间,高危患者可在抗血小板治疗的前6个月联合使用PPI,6个月后改为H2受体拮抗剂或间断服用PPI。
对于低危患者,可采用常规剂量PPI治疗,如艾司奥美拉唑40mg静脉输注,每天2次;对于高危患者给予静脉大剂量PPI72h,并可适当延长大剂量PPI疗程,然后改为标准剂量PPI静脉输注,每日2次,3~5日,此后口服标准剂量PPI至溃疡愈合。
如果患者病情允许且能够耐受口服药物,也可考虑大剂量口服PPI预防再出血。
内镜下止血
内镜下止血适应证包括:①内科保守治疗(包括补液、药物治疗、输血等)不能控制的出血;②患者血流动力学不稳,或有失血性休克的临床表现,不能实施急诊外科手术;③复发性出血;④其他:外科手术止血风险高(如全身状况差、高龄、凝血功能低下等)或外科手术术后再出血。
手术治疗
对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止,病情特别凶险者,或药物、内镜和放射介入治疗失败者,可进行内科、影像介入、外科等多学科协作诊疗,病情紧急时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血部位后进行治疗,也可行介入栓塞治疗。
幽门螺杆菌根除治疗
所有长期口服抗血小板药物的患者建议检测并根除幽门螺杆菌。根除治疗应在出血停止后尽早开始,根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法,疗程10~14日。其他疗法包括三联疗法、序贯疗法、个体化治疗等。
消化道出血时的抗栓治疗
微小出血(指不需要医学干预及进一步评估的出血事件)可继续口服双联抗血小板药物。
轻度出血(指需要医学关注,但不需要住院治疗的出血)可以继续口服双联抗血小板药物,但需缩短双联抗血小板治疗时长或换用药效稍弱的P2Y12受体拮抗剂,尤其适用于再发出血患者。
中度出血(指明显出血,血红蛋白下降>30g/L或需要住院治疗的出血,但未引起血流动力学紊乱及病情的快速进展)建议停止双联抗血小板治疗,改为单一抗血小板药物治疗,更倾向保留P2Y12受体拮抗剂,尤其适用于上消化道出血患者。
重度出血[指严重出血(血红蛋白下降>50g/L)及需要住院治疗的出血,但未引起血流动力学紊乱及病情的进展]应该停止双联抗血小板治疗,改用单一抗血小板药物,更倾向保留P2Y12受体拮抗剂,尤其适用于上消化道出血患者,治疗后仍持续出血或不能及时止血时,停用所有抗栓药物。
危及生命的出血(指任何威胁生命的严重活动性出血,如消化系统大量显性失血引起血流动力学不稳定的出血)应立刻停止所有抗栓药物。
抗栓治疗患者消化道出血稳定后,应该尽快恢复抗栓治疗,治疗时机应个体化处理,在充分治疗下,1周恢复抗栓治疗可能是合理的选择。
中国医学论坛报版权所有
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李虹伟主任
首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统,1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院(西城院区+通州院区)一科的同质化管理模式。
心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成,床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室,床位总数141张。在李虹伟主任的领导下,近年来心内科蓬勃发展,年门诊量18.4万人次,年住院患者4800余例,年冠心病介入诊疗总数近3000例,器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者,在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗主动脉瓣狭窄;经导管封堵术治疗先天性心脏病,如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等;肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术;以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。
心内科具有博士生导师3名,硕士生导师7名,培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。
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