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一个临床实例！剖析硝酸酯类药物的适应证

2022-10-29作者：医学论坛报秋宇资讯

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本栏目由首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出，欢迎持续关注！

本期话题：硝酸酯类药物的应用
本期作者：首都医科大学附属北京友谊医院 李虹伟赵树梅

硝酸酯的应用距今已有100多年的历史。早在1847年意大利都灵大学化学家第一次合成硝酸甘油；1863年瑞典实业家诺贝尔以此为主要成分发明了专利炸药；1879年硝酸甘油首次应用于心绞痛的治疗；1988年硝酸酯类相关的NO研究获“诺贝尔生理医学奖”。

至今，硝酸酯已广泛应用于临床，主要用于冠心病、心绞痛的治疗。尽管有着长期且广泛的临床应用，硝酸酯的使用仍存在一些误区。

硝酸酯药物应用

临床实例分析

看一个病例。

女性，48岁；胸闷、憋气3个月，症状频繁发作，劳累及生气后出现，长吸气后时有所缓解；既往高血压病史20余年；ECG显示窦性心律，胸前导联T波倒置（如下图）。

当地医院诊断为：心肌缺血，高血压病；给予阿司匹林、硝酸酯类等药物口服。疗效不佳，来我院门诊就诊。

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图患者在我院门诊就诊时心电图

这样的情况临床很常见，仔细想一想，这位患者硝酸酯用的合理吗？

该患者现阶段服用硝酸酯可能是不合理的，这类情况在临床实践中具有普遍性。

本患者用药的理由是胸闷、憋气的症状，及ECG中T波倒置。但是这种不典型的症状和心电图改变并不能说明患者存在心肌缺血；更年期女性、长期高血压病史可有上述表现。

因此，本患者问题的关键是“冠心病、心绞痛”诊断证据不足，而使用了硝酸酯类药物。

正确的处理思路是有疑诊症状和ECG表现，应当进一步完善检查：比如行运动负荷心电图检查，或冠状动脉CTA检查，甚至有些患者需要冠状动脉造影检查，明确是否存在冠心病；而不是急于给予硝酸酯类治疗。

实践证明，患者服用硝酸酯3个月，并没有看到症状的改善；而随后的冠脉CTA检查排除了冠心病诊断，患者停用硝酸酯类药物。

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李虹伟主任

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首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。

心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。

心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。

中心有全国著名的心血管病专家顾复生、沈潞华教授为顾问，言传身教；中心坚持“以病人为中心”的服务理念，以友谊医院院训“仁爱博精”为根本，全心全意为患者服务。经过几代心血管人的不懈努力，锐意进取，已经发展成为综合实力较强，专科特色突出，集医疗、教学、科研于一体，在心血管疑难重症病例治疗和抢救方面处于国内先进水平的科室。

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