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近年来，随着生物技术的飞速发展，肿瘤免疫治疗以其独特的机制和显著的疗效，在临床应用中取得了突破性进展。然而，免疫治疗并非“万能钥匙”，其伴随的免疫相关不良反应不容忽视。为了提升基层医生对免疫治疗不良反应的识别能力和规范化管理水平，中国医学论坛报社特别邀请国家恶性肿瘤临床医学研究中心、天津医科大学肿瘤医院任秀宝教授团队，推出以“免疫治疗不良反应规范化诊疗”为主题的体系化专题活动，深入探讨免疫相关不良反应的机制、诊断、治疗以及预防等内容，结合临床实践经验，为基层医生提供一套全面、系统、实用的知识体系。
免疫治疗相关肺部不良反应典型病例解析
作者：天津医科大学肿瘤医院生物治疗科 杜伟娇
患者郭某某，男性，72岁。既往史：高血压病史17年，口服氨氯地平5 mg qd，血压控制良好。个人史：吸烟史40余年，每日约20支；有少量饮酒史。否认恶性肿瘤家族史。
2023年11月13日于天津医院行支气管镜检查并取病理：（左下支气管活检）小细胞癌。免疫组化：CK7阴性，Syn阳性，CD56阳性，TTF1阳性，NapsinA阴性，P40阴性，LCA阴性，Ki67增殖指数约70%以上。
2023年11月30日本院行PET/CT检查：
1. 左肺下叶基底干段不规则软组织肿块影，SUV值13.6，大小约5.8 cm × 5.0 cm，PET显像示异常放射性浓聚，符合中心型肺癌表现，累及左肺门，左肺动脉受累不除外，并远端左肺下叶阻塞性炎症。
2. 右肺下叶后基底段肿块影，PET显像示异常放射性浓聚，考虑恶性病变，可疑多原发肺癌，建议穿刺活检。
3. 右侧胸膜局限性增厚，PET显像示异常放射性浓聚，考虑转移性病变，邻近右侧第10、11后肋受累，伴右侧胸腔及叶间积液。
诊断：左肺下叶恶性肿瘤（小细胞癌），右肺继发恶性肿瘤，胸膜继发恶性肿瘤，肋骨继发恶性肿瘤，胸腔积液，高血压病1级（中危组）。临床分期：T4N2M1，Ⅳ期。基线铁蛋白水平为364.9 μg/L。
2023年11月30日至2024年3月14日接受EC方案联合PD-1抗体治疗共6个周期（斯鲁利单抗200 mg d1 + 依托泊苷0.17 g d1-3 + 卡铂500 mg d1）。疗效评估为部分缓解（PR），随后继续予斯鲁利单抗200 mg ivd q3w维持治疗。
2024年6月26日因明显喘憋入院，铁蛋白升至974.2 μg/L。床旁胸片示：双肺弥漫性实变浸润影，肺透亮度减低。未吸氧状态下测末梢血氧饱和度为86%。胸部CT示：双肺间质性肺炎。考虑为免疫相关性肺炎不良事件III度，遂暂停免疫治疗，给予甲泼尼龙120 mg ivd qd × 3天，后减量至80 mg ivd qd × 2天，患者喘憋症状明显缓解，未吸氧状态下末梢血氧饱和度达94%，予出院。出院后改为口服泼尼松片10片qd × 1周，随后逐渐减量，并加用骨化三醇及钙片以预防骨质疏松。持续门诊随访，未吸氧状态下末梢血氧维持于97%-100%。
2024年7月23日复查胸部CT示免疫相关性肺炎AE完全缓解。2024年8月9日铁蛋白水平降至411.4 μg/L。2024年8月8日至2024年10月8日恢复PD-1维持治疗（斯鲁利单抗200 mg ivd q3w），治疗期间持续监测末梢血氧饱和度维持于97%-100%。
2024年10月29日复查胸部CT示：左肺下叶部分结节较前增大，考虑疾病进展。2024年11月15日、2024年12月6日及2024年12月30日行EC方案联合PD-1抗体治疗共3个周期。患者无喘憋症状，末梢血氧维持于正常范围。2024年12月31日铁蛋白水平为618.3 μg/L，待复查CT以评估疗效。
铁蛋白是一种反映体内铁储存和炎症状态的指标，其水平的升高通常与肿瘤进展、免疫反应及炎症反应相关。
在本病例中，患者在免疫治疗过程中铁蛋白水平的显著升高（从364.9 μg/L上升至974.2 μg/L）提示了可能存在的免疫相关性肺炎。这一变化不仅反映了患者的炎症状态，也可能预示着疾病的进展或治疗的不良反应。因此，监测铁蛋白水平可以为临床医生提供重要的信息，帮助评估患者的病情和调整治疗方案。
此外，在患者接受激素治疗后，铁蛋白水平逐渐下降至411.4 μg/L，表明炎症反应得到了控制，且患者的肺炎得到了缓解。这一过程强调了铁蛋白作为炎症标志物的重要性，它不仅有助于评估患者的反应情况，还能指导后续的治疗决策。
总结
综上所述，铁蛋白水平的监测在肺癌免疫治疗中扮演着关键角色，可以帮助识别潜在的并发症，并为优化患者的治疗方案提供重要依据。
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