慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺病）患者每一次呼吸都像负重登山，而科学的呼吸康复方案已被证明是改善症状、提升生活质量的核心非药物治疗手段，是 COPD 患者综合照护的重要组成部分。呼吸康复（PR）的核心成分包括结构化和渐进式的个性化运动训练、自我管理教育、患者评估和疗效评估，由多学科医疗团队提供。多项研究证实，呼吸康复可减少慢阻肺患者的呼吸困难，增强运动能力，改善健康相关生活质量和情绪，提供社会支持，减少COPD患者住院和住院后死亡风险。美国胸科协会临床实践指南强烈推荐稳定期COPD及AECOPD住院患者进行呼吸康复。

慢阻肺病的核心病理改变是气道炎症和肺实质破坏导致的持续性气流受限，随着病情的演变、进展，影响患者心、肺等功能，显著降低患者社会参与能力和运动能力，严重影响患者生活质量。

呼吸康复是基于全面评估的为患者量身定制的综合干预措施，包括但不局限于运动训练、患者教育和行为改变，旨在改善呼吸疾病患者的身心状况，促进其对增进健康行为的长期依从性。慢阻肺病进行呼吸康复获益的机制包括：① 增强呼吸肌力量和耐力，缓解呼吸困难；② 改善心肺交互作用与通气效率，改善氧气输送；③ 改善外周肌肉功能与代谢，提升运动能力；④ 调节免疫细胞及炎症因子，提高免疫功能，减轻炎症反应及氧化应激；⑤ 通过综合干预（健康教育、自我管理技能培训、心理社会支持），产生心理社会效益与行为改变，提高日常生活能力和社会参与度，提高生活质量。

GOLD2025建议对于症状严重且存在急性加重风险的患者（B组和E组），应鼓励其参与包含设定个人目标的正规康复计划。该计划需根据患者个体的COPD特征及合并症情况，以结构化方式设计并实施。

所有康复干预措施（内容、范围、频率和强度）都需个性化制定。为明确个体不良行为（包括动机）、训练中的身心障碍、目标设定、阻碍因素及能力水平，需对每位参与康复计划的COPD患者进行基线评估和疗效追踪。

COPD患者常用呼吸康复评估包括：① 临床评估：包含现病史、既往史、共患病和体格检查；② 心肺功能测定；③ 运动能力评估：运动耐量可通过运动心肺试验进行评估，可测得多项生理指标，包括最大摄氧量、最高心率及最大负荷；标准化自控计时步行测试（如6分钟步行试验，6MDT）在临床实践中具有较大的实用价值，因其所需设施简单且与日常功能相关；穿梭步行测试比完全自主计时的测试能提供更全面的信息，且操作简便；④评估健康状况和呼吸困难的影响：改良呼吸困难指数（mMRC）、Borg量表，圣乔治呼吸问卷（SGRQ）、慢性呼吸系统疾病问卷（CRQ）、慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）、视觉模拟评分（VAS）、改良巴氏指数、日常生活活动能力量表（ADL）；⑤ 评估肌肉萎缩患者的吸气和呼气肌力测定（最大吸气压和最大呼气压）、膈肌功能和下肢力量。另外，如患者存在相关危险因素，应对慢阻肺病的合并症如吞咽功能、营养筛查、焦虑抑郁状态、睡眠质量等进行评估。

呼吸模式再训练包括腹式呼吸、缩唇呼吸，有利于改善通气效率及身体放松。

推荐慢阻肺患者日常活动中使用节能技术，模拟日常生活过程，予动作姿势和呼吸模式调整、使用辅助器具、环境适宜改造等节能策略指导。

运动训练可以对骨骼肌、心血管、内分泌系统和慢性疾病以及心理健康等产生深远的影响，是呼吸康复治疗的核心。运动训练包含耐力训练（有氧运动）、抗阻（力量）训练等多样化方案，理想情况下应涵盖上下肢训练，还可结合柔韧性训练、吸气肌训练和神经肌肉电刺激疗法。

（1）有氧运动

有氧运动主要目的是提高有氧运动能力、增强参与步行肌肉的力量以及改善日常活动能力。运动方式主要为步行，因为步行是日常生活中最高频率的体力活动，恒定功率自行车训练可作为一种替代选择。训练强度与疾病严重程度高度相关，对于不同患者应基于评估进行个性化的强度设定。危险程度较低的患者，运动处方的初始强度为6MWT 平均步行速度的70%～80%或60%～80% 峰值负荷（心肺运动试验获得），运动过程中患者Borg自觉疲劳评分量表评分在4～7分（0～10级）或14～17分（6～20级）。急性加重期或危险程度较高的患者，运动处方的初始强度为6MWT 平均步行速度的50%～60%或30%～40%的峰值负荷，甚至更低，运动过程中Borg自觉疲劳评分量表评分在2～3 分（0～10 级）或11～13 分（6～20 级）。6MWT 的平均步行速度（m/min）=六分钟步行距离（6MWD）/6。每天进行20-60 min 的持续运动或间歇运动，每周最少3-5次。病情重、不能耐受有氧运动的患者可暂以体位管理、床上踏车、床椅转移、床旁步行、康复操等主被动训练替代。运动强度及时间需根据后续评估结果逐渐递进、动态调整。

需注意有氧运动训练中指脉血氧饱和度（SpO₂）应始终≥88%，如果患者运动中 SpO₂<88%或下降超过4%，应停止训练，并行氧疗或机械通气支持。

（2）抗阻运动

抗阻运动指人体调动身体的骨骼肌收缩来对抗外部阻力的运动方式，推荐对COPD患者进行抗阻力量训练。可以利用自身重量或特定的训练器械实施，如弹力带、杠铃、哑铃或固定器械等，依次完成主要肌群的抗阻训练，包括扩胸、前推、上举、屈膝、伸膝，每个动作重复6～8次，每次至少持续3 s，1～3 组/d。频率为至少2～3次/周或隔天1次；训练强度与疾病严重程度高度相关，应基于评估制定个性化的强度，稳定期患者可考虑60%～70%的一次负荷量最大重复次数（1RM）作为起始，根据患者耐受情况，每周负荷增加5%~10%。

抗阻运动训练过程中应避免患者屏气（Valsalva动作），避免肺大疱破裂。

（3）吸气肌训练

吸气肌训练（Inspiratory muscle training，IMT）旨在改善呼吸肌力量和耐力。推荐对存在吸气肌力减弱（MIP<70%预计值）的COPD患者进行IMT。可辅助使用阈值型呼吸训练器或者抗阻型呼吸训练器，训练起始强度为30% MIP，8~10次/组× 3组（组间休息90秒），每周至少4～5次，训练强度进阶：根据情况每周增加5%阻力直至达70%预计值；训练过程中应避免患者出现呼吸肌疲劳。

COPD患者，尤其是AECOPD患者通常具有黏液高分泌状态甚至气道黏液栓形成，加重呼吸困难，加速FEV₁的下降，并增加急性加重和死亡的风险。因此，管理痰液滞留至关重要。可采用的气道廓清技术（ACTs）包括：主动循环呼吸技术（ACBT）、呼气正压（PEP）/振荡呼气正压（OPEP）、体位引流、叩击治疗和高频胸壁振荡治疗。需注意增加患者气胸的风险，对严重肺大疱的患者可采用“呵气技术”或“控制性呼气”替代ACBT 中的“用力呼气技术”，且应避免屏气和过度深吸气。进行PEP和OPEP治疗前需要评估气胸风险，谨慎选择。

常用的气道廓清技术及其特点如下。

COPD患者营养干预目标是增加体重或去脂体重，推 荐 使 用 营 养 风 险 筛 查2002（nutrition risk screening，NRS 2002）或主观整体评价量表 （subjective global assessment，SGA）对COPD患者进行营养筛查及评估，推荐营养不良患者达到每天 30 kcal/kg 能量和 1.2 g/kg 蛋白质的营养干预目标。必要时额外补充肠内营养制剂，由营养师进行指导。

对于COPD患者，推荐常规进行患者教育、心理状态评估，对患者进行动机访谈，了解患者的康复需求及壁垒。教育内容包括戒烟、正确使用吸入器、慢阻肺疾病自我管理、协助患者制定个性化的康复目标等，旨在改善功能状态，养成健康行为模式。对合并心理疾病的患者实施个体化的心理干预措施。可运用放松训练法、音乐疗法等减轻患者焦虑、抑郁情绪。对因慢阻肺疾病认知缺乏或不足而导致的焦虑、抑郁，进行慢阻肺疾病知识健康教育，提高疾病认知；积极做好患者家属的工作，使家属从经济及心理方面给予足够支持。重视社会支持的作用，实行“同伴教育”。必要时推荐至专科进行心理干预及药物干预。

学后小测验

1.王大爷（COPD 10年）日常气短明显，下列哪项呼吸技术能最有效减少动态过度充气？

快速深呼吸

屏气训练

缩唇呼吸（4-6秒缓呼）

卧位腹式呼吸

2.张先生（COPD GOLD 3级）进行有氧训练时突然气短加重，下列哪项指标提示需立即停止运动？

心率升至120次/分

Borg评分达5分（0-10级）

指脉氧降至86%（较基线降8%）

呼吸频率达25次/分

请点击文字前面ABCD选项选择正确答案

Preview

点击图片查看更多精彩内容

 >> 活动仅限9月!!<<

最终解释权归中国医学论坛报社所有