4月24—27日，“第十三届全国疑难及重症肝病大会”在雄安召开。在“肝癌全病程管理”专题论坛中，首都医科大学附属北京佑安医院副院长栗光明教授受邀以《肝移植术中复杂门静脉血栓的处理》为题进行专题报告，引发与会专家热烈讨论。《中国医学论坛报》特邀栗教授对报告精要进行分享，以飨读者。

栗光明教授在大会现场作专题报告

生理性门静脉重建是指恢复肠系膜静脉系统血液回流到肝脏，最常见为供肝门静脉与受者门静脉吻合，其次为供肝门静脉与受者肠系膜上静脉或肠系膜下静脉吻合、与受者粗大代偿分流血管吻合。

非生理性门静脉重建是指供肝门静脉与受者门静脉系统无法实现直接吻合，只能选取非门静脉系统来源的血管进行重建，包括门腔静脉半转位、门静脉与左肾静脉吻合以及门静脉动脉化。

血栓切除的成功率与Yerdel分级及血栓与门静脉壁的粘连程度密切相关，也与各移植中心对PVT的处理经验相关。即使是Yerdel Ⅲ-Ⅳ级的PVT，也可能通过取栓获得良好的门静脉血流再通。因此，门脉取栓是任何PVT肝移植术中处理的首先尝试，任何跳过门脉取栓步骤直接采取其他非解剖性门脉重建的方式都是不恰当的。

不同移植中心取栓的具体方法存在差异，以下策略有助于提高成功率：

（1）向肠系膜上静脉方向尽可能长地游离门静脉，尤其对于较为严重的PVT，应当游离至紧贴胰腺上缘。

（2）找到血栓与门静脉壁的正确间隙，切忌操作粗暴，避免管壁撕破。

（3）恰当的Pringle手法，有助于门静脉把持和血流控制。

此种情况首先应该尝试直接取栓、外翻式血栓切除或血栓联合内膜切除，一般都可生理性重建门静脉血流。如取栓困难或门静脉血流恢复不佳，可采取供肝门静脉与受体肠系膜静脉搭桥吻合或与受者粗大（直径超过1cm）代偿分流血管吻合。

最常采用的代偿分流血管是胃周围血管如胃左、右静脉、冠状静脉以及胆道周围静脉。这些受者血管离肝门位置近，充分游离后能够与供肝门静脉直接行端端或端侧吻合。当代偿分流血管与供肝门静脉距离较远直接吻合困难时，可考虑使用自体、供体、第三方或人工血管搭桥吻合。

部分PVT患者门静脉取栓满意，但门脉压力和流量仍达不到足够的移植肝灌注要求，多数存在代偿分流血管。

PVT患者的门脉系统代偿分流血管主要包括：胃冠状静脉、胃网膜静脉、胆道周围静脉以及脾肾分流静脉等，最常表现为单支或数支粗大的代偿静脉，也可以表现为弥漫性的代偿静脉，通过其与腔静脉系统的交通支，回流部分门静脉系统血流。

这类患者应在肝动脉重建开放后对代偿分流静脉结扎处理以增加门脉血流。表浅的分流血管术中可直接结扎。脾肾分流血管一般位置较深，迂曲成团，处理不当可能导致难以控制的出血，术前需结合影像资料准确定位，术中谨慎操作。

此种情况仍应首先尝试门静脉取栓或血栓切除，当取栓不成功、无法完整切除或取栓后无法获得足够的门静脉血流再通，这段病变血管应当切除或弃用，可考虑施行肠系膜静脉-门静脉搭桥吻合或寻找受者粗大代偿分流血管与供肝门脉吻合。

受者肠系膜静脉与供肝门静脉搭桥吻合是除血栓切除术外最常采用的技术。肠系膜上静脉是入肝血流最常采用的受者静脉。当PVT蔓延至肠系膜静脉较长时，肠系膜上静脉远端分离困难或血流不足，也可选用肠系膜下静脉。可供搭桥的血管包括受者自体静脉如大隐静脉，供体髂血管或脾静脉，冷保存的第三方血管或人工血管。

若肠系膜静脉血流不足或吻合困难，难以找到合适的来自受者门静脉系统的血管作为供肝门静脉流入道，只能选择受者非门静脉系统血管，如受者腔静脉（肝下腔静脉）与供肝门静脉半转位、受者左肾静脉与供肝门静脉吻合或受者肝动脉与供肝门静脉吻合等。

对于门静脉彻底栓塞、广泛交通支静脉曲张的患者，首先应考虑寻找一根粗大、血流量丰富的代偿分流血管行门静脉端侧或端端吻合，以恢复门脉生理性血供。若曲张的门脉交通支无法提供足够血供，可考虑左肾静脉与供肝门静脉吻合的手术方式。有研究对比了供肝门静脉-受者左肾静脉吻合与门静脉-受者代偿分流血管吻合的手术方式，发现二者预后无明显差别。

在以上处理方式均失败的情况下，门腔静脉半转位被认为是最后的手段。由于下腔静脉直径远大于门静脉，需要先将下腔静脉离断，缝合部分下腔静脉远心断端，使剩余开口的直径与供肝门静脉匹配后行端端吻合。该手术方式的弊端显而易见，可导致术后出现严重的下肢静脉曲张、顽固性腹水或下腔静脉-门静脉吻合口血栓再形成，甚至移植物无功能。

主任医师 博士研究生导师

首都医科大学附属北京佑安医院副院长

首都医科大学附属北京佑安医院普外中心主任 肝移植中心主任 

首都医科大学普外学系副主任

首都医科大学肝癌诊疗中心常务副主任

中华医学会器官移植分会全国委员兼副秘书长

中华医学会器官移植分会第九届委员会质控学组委员

中华医学会器官移植学分会第九届委员会临床研究与转化学组副组长

中华医学会器官移植学分会第九届委员会异种移植学组成员

中华医学会器官移植分会感染学组委员

中华医学会外科学分会手术学组委员

中国医促会肝移植分会副主任委员

中国医师协会肝癌专业委员会常务委员

中国医师协会外科医师分会MDT专委会常务委员

中国医师协会器官移植分会全国委员

中国医师协会外科医师分会肝脏外科专家工作组专家委员

中国器官移植发展基金会专家委员会委员

中国肝移植注册中心科学委员会委员

北京医师协会器官移植专科分会会长

北京卫健委肝移植专家质控组组长

北京医学会外科学分会肝脏学组副组长