作者：江苏省人民医院 葛益飞

狼疮性肾炎（LN）治疗包括诱导缓解和维持治疗两个阶段，治疗目标是减少尿蛋白、保护肾脏、阻止或延缓肾功能恶化和改善患者预后。无论是诱导缓解还是维持治疗阶段，糖皮质激素和免疫抑制剂均是必须使用的药物。在增生性狼疮肾炎（Ⅲ/Ⅳ型±Ⅴ型）的治疗中，诱导缓解方案多个指南均推荐采用激素联合环磷酰胺或激素联合吗替麦考酚酯治疗，维持治疗采用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤。在治疗过程中，激素和免疫抑制剂何时减量，何时停药呢？

激素用法和剂量尚无统一意见，应根据肾活检病理类型、活动性、严重程度及其他脏器受累情况个体化使用。2019年欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏协会和欧洲透析与移植协会（EULAR/ERA-EDTA）制定的LN治疗指南推荐，前3天根据病情静脉使用甲泼尼龙，总量500~2500 mg，随后口服泼尼松0.3~0.5 mg·kg^-1·d^-1 4周，3~6个月后将激素减至≤7.5 mg/d。2021年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病临床实践指南建议对于活动期LN，根据病情可使用甲泼尼龙500mg治疗3天，随后口服泼尼松并继续减量。没有给出直接的激素减量建议，但给出了激素减量的参考，25周后减量至<5～7.5 mg/d进入维持治疗期。多个指南诱导缓解期的激素治疗方案多为口服泼尼松0.5~1.0 mg·kg^-1·d^-1，根据病情使用4~6周开始减量，每1~2周减量10%，3~6个月内将激素减至最低维持剂量（≤7.5 mg/d）维持治疗。在最近的多项临床试验中，总体趋势是在前3~6个月内减少激素起始剂量并加速减量口服激素。与标准治疗方案相比，并没有观察到疗效下降。因此医生必须在个体基础上平衡糖皮质激素治疗的益处和风险。

目前尚没有足够的数据来推荐是否应该停用低剂量激素。2023年KDIGO LN临床实践指南的草案建议在维持治疗期间，糖皮质激素应逐渐减量到尽可能低的剂量；在患者保持肾脏完全缓解≥12个月可以考虑停用糖皮质激素。一些专家的做法是在开始治疗活动性狼疮肾炎后的5～6个月内将泼尼松的剂量减少到5 mg/d，然后大约每6个月减少1 mg/d。必须密切监测临床和血清学参数，因为有些患者之前病情活动已经停止，但在服用泼尼松3mg/d或以下时出现病情活动。

在诱导缓解阶段，2012年美国风湿病学会（ACR）和2019年EULAR/ERA-EDTA关于LN的治疗指南推荐吗替麦考酚酯 2.0~3.0 g/d，其在亚洲人群中推荐使用的剂量偏小，一般不超过2.0 g/d。环磷酰胺剂量的选择可选用大剂量、小剂量两种方案，大剂量方案环磷酰胺累积剂量较大，适用于有肾衰竭高风险（肾小球滤过率急剧下降，新月体形成或纤维素样坏死或严重间质性炎症）的LN患者，静脉注射环磷酰胺 0.75 g/m²（0.5~1 g/m²），每月1次，使用6~8次。欧洲方案的环磷酰胺剂量较小，静脉注射0.5 g，每2周1次，使用6次。

增生性LN的维持治疗采用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，前者疗效稍优。吗替麦考酚酯常用维持剂量为1.0~1.5 g/d。硫唑嘌呤的常用维持剂量为1.5~2.0 mg·kg^-1·d^-1。增生性LN患者免疫抑制剂维持治疗的最佳持续时间尚不清楚。如果过早停药，即使是在对治疗有良好反应后停药，患者也可能复发。但长期维持会增加免疫抑制剂的暴露，并且可能无法提供足够的持续益处来超过毒性风险。2019年EULAR/ERA-EDTA建议在治疗至少3~5年后，达到完全临床缓解，可以尝试逐渐减量并停用治疗（先停用糖皮质激素，然后是免疫抑制剂）。羟氯喹应该长期持续使用。2021年KDIGO同样指出，增殖性LN的初始免疫抑制加上联合维持免疫抑制的总持续时间不应少于36个月。在临床实践中，个人偏好、药物耐受性、免疫参数、肾外SLE活动、重复肾活检的结果和其他个人因素，特别是怀孕的愿望，将有助于决定维持治疗的持续时间。2019中国LN诊断和治疗指南建议LN完全缓解后维持治疗持续最少3年，后可尝试逐渐减停药物，一般先停激素，后停免疫抑制剂，但停药后仍需要密切观察，如有复发，需及时治疗。羟氯喹可长期使用，并根据肾功能调整药物剂量，并监测其视网膜毒性。

总之，在增殖性LN患者的肾脏复发中，2～3年后停止维持免疫抑制剂的非劣效性没有得到证明。免疫抑制剂的停药与严重LN发作的高风险相关。尽管如此，大多数患者在停止免疫抑制剂后2年没有复发。最重要的挑战是识别和选择可以安全地停止免疫抑制剂的患者。新型治疗方案如靶向B细胞的生物制剂与新型钙调磷酸酶抑制剂（Voclosporin）可能有助于激素减量，但尚不清楚在停用后是否会出现蛋白尿反弹，尤其是在有膜性病变特征的患者中。

来源：整理自中国医学论坛报“狼疮性肾炎规范化诊疗”专题，江苏省人民医院张承宁教授审阅